泪囊鼻腔匚形吻合术

  作者：施正学 普荃凤 谭丽虹 李光跃 

【摘要】 目的讨论泪囊鼻腔吻合术的手术要点及吻合口的改进。方法对我院2006年6月~2009年12月,24例慢性泪囊炎患者行吻合口改进后手术,总结分析泪囊鼻腔吻合术吻合口的改进。结果泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的一种有效方法。结传统吻合口阻塞而易失败，改进后的吻合口的不会塌陷阻塞，术后复发率极低。
        1　资料与方法
        1.1　临床资料
        本组病例共24例, 24眼,其中男性4例,女性20例,年龄小46岁,大57岁,平均59岁,病程长10年,本组患者术前均反复泪道冲洗通畅后复发或冲洗不通畅和泪道探通术后无效患者。
        1.2　治疗方法
        24例患者均采用泪囊鼻腔吻合术治疗。手术过程麻醉采用眶下神经、筛前神经、滑车上神经阻滞麻醉,术区局部浸润麻醉、用复方麻黄素+盐酸奥布卡因混合液纱条填塞鼻腔行鼻粘膜表面麻醉及术中辩认鼻腔标识。内眦泪前嵴上方切开皮肤长约1.5cm。分离眼轮匝肌、骨膜，显露泪囊窝,分离泪囊,用止血钳顶破泪囊窝后下壁,咬骨钳扩大骨孔,形成0.8＊0.8cm骨孔,分别从上下泪点插入泪道针确认泪囊，匚形切开泪囊内侧壁与鼻粘膜,鼻粘膜下见鼻腔预备填塞纱条便确认，泪囊与鼻腔黏膜前瓣分别缝合,吻合缝线上下二针分别悬吊于轮匝肌，肌层及皮肤。
        2　结果
手术时间30-50 min,出血量约5-15ml。本组患者术中均未出现疼痛。次日取出鼻腔填塞纱条，泪道冲洗通畅, 术后患眼泪溢及粘液脓性分泌物消失,所有患者随访,无复发病例。
        3　讨论
        泪囊位于眶内壁前下份泪囊窝内,上为盲端,下部移行于鼻泪管。

泪囊前面有内眦韧带和眼轮匝肌的肌纤维,眼轮匝肌还有少量肌束绕过泪囊深面,该肌收缩时可牵拉扩大泪囊,使囊内产生负压,促使泪液流入。泪囊窝为泪骨组成的薄骨壁,前突起为泪前嵴,后突起为泪后嵴,内侧与鼻腔相邻。内眦韧带、泪前嵴和泪后嵴为泪囊手术的解剖标志。术区主要感觉神经有筛前神经、滑车上神经、眶下神经。筛前神经和滑车上神经是眼神经的分支,分布于额下部、眼睑皮肤、结膜、泪囊、鼻腔黏膜和鼻背皮肤。眶下神经为上颌神经的终支出眶下孔至面部,分布于下睑、鼻翼和上唇的皮肤。术区血管丰富,易出血。主要血管有面动静脉和眼动静脉,面动脉上行至内眦改名为内眦动脉,供应眼睑浅层组织和泪囊。眼动脉起自颈内动脉,分支供应眼球、眼外肌眼睑和泪腺等。眼静脉向后注入海绵窦,向下注入翼静脉丛,向前与面静脉吻合注入海绵窦[1]。泪液排到结膜囊后,依靠瞬目作用和泪小管的虹吸作用,经泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管而排入下鼻道。排除泪液的动力是泪小管的虹吸、泪泵和泪液重力作用。泪囊鼻腔吻合术后可保留泪点和泪小管的虹吸功能,泪囊虽失去瞬目时的吸泪功能,但术后泪道缩短,无Hasner瓣阻挡,借重力作用和吸气时中鼻道产生的负压,泪液可顺利流入中鼻道。泪囊鼻腔吻合术为治疗慢性泪囊炎的常用术式,成功率90%以上,是慢性泪囊炎的理想疗法。但术区神经血管分布复杂,术中可能出现疼痛、出血,患者个体差异也可能出现骨壁厚、泪囊小导致造口及吻合困难。本术式缺点是出血多、创伤大、病人痛苦[2]。以往该手术逐层切开皮肤及皮下组织,寻找内眦韧带和泪前嵴,然后切开内眦韧带或其内侧骨膜并剥离泪囊，后唇吻合困难，手术时间长等缺点。因面部血管丰富、吻合支多,分离过程易出血。改进后吻合口后，手术时间缩短，吻合口缝线上下两针悬吊于眼轮匹肌，防止塌陷堵塞，避免复发。
        4　体会
        慢性泪囊炎是一种较常见的疾病,主要表现为患眼泪溢,有粘液脓性分泌物,中老年女性多见。该病是由于鼻泪管狭窄或阻塞致使泪液滞留于泪囊,伴发细菌感染引起的泪囊粘膜慢性炎症。患者由于泪液积存,分泌物增加,常感到视物模糊, 同时在外观上影响容貌,给患者造成一定心理力另外,慢性泪囊炎是眼部感染灶,对眼球构成潜在威胁,尤其在内眼手术前应预先治疗。临床常用激光泪道成形术及泪囊鼻腔吻合术治疗和人工泪道支架。泪囊鼻腔吻合术是常用且有效的治疗方法。但泪囊周围神经血管分布复杂,术中易产生疼痛及出血及面部切口，部份病例受限。 
参 考 文 献
[1]王云祥主编.人体解剖学[M].第6版.长春:吉林科技出版社,2001. 184-328.
[2]中华医学会.临床技术操作规范[M].眼科疾病分册.北京:人民卫生出版社, 2005. 71-72.