锁骨骨折三种治疗方式的对比研究

      作者：张勇华1,艾昌淼1,李竖飞1,李智勇2　　作者单位：1.广东省佛冈县人民医院骨科，广东佛冈 ;2.中山大学附属医院骨科显微外科医学部，广东广州

　　【摘要】 目的 对比分析改良克氏针、普通克氏针及重建钢板三种内固定治疗锁骨骨折的临床疗效。方法 将入选的173例锁骨骨折患者随机分为三组，A组50例，B组88例，C组35例。分别予改良克氏针、普通克氏针及重建钢板三种内固定治疗，观察三组手术时间、住院时间、术后并发症、临床疗效及医疗费用等。结果 术后全部随访5～20个月，平均11.5个月。三组平均手术时间、住院时间以及平均医疗费用比较均有显著性差异(P<0.01)，其中B、A组少于C组，B组又少于A组(P<0.05或0.01);三组优良率比较无显著性差异(P>0.05)，并发症发生率的比较有显著性差异(P<0.01), A、C组低于B组(P<0.05或0.01)，C组与A组无显著性差异(P>0.05)。综合判断，A组的总体疗效更好。结论 采用改良克氏针外锁定髓内固定治疗锁骨骨折能以较小的医疗费用取得理想的临床效果，相比普通克氏针和重建钢板更加价廉高效，尤其适用于基层医院。

　　【关键词】 锁骨骨折,内固定术,改良克氏针

　　【Abstract】 ob[x]jective To compare and analyze the clinical efficacy of improved Kirschner wire,common Kirschner wire and reconstraction plate as internal fixation modes in treatment of clavicular fracture.Methods Retrospective analysis was performed in 173 patients who were diagnosed with clavicular fracture and treated by surgery during Jan,2003 to March,2009.Comperation of treee group in the aspect of operation time, hospitalization time,postoperative complications,clinical efficacy and health care cost were done.Results Cure rate of clinical efficacy in three treatment modes is no significant whereas the postoperative complications are more common in common Kirschner wire group compared with those of other groups. Reconstruction plate group has longer operation and hospitalization time as well as higher health care cost compared with those of rest two groups. The significance is reached.Conclusion Using outside lock kirschner wire with hole for intramedullry fixation to treat clavicular fracture can obtain the good clinical efficacy and reduce the clinical cost compared with common kirschner wire and reconstraction plate,especially suitable in primary level hospital.

　　【Key words】 clavicular fracture;intramedullary fixation;improved kirschner wire

　　锁骨骨折是临床上常见的骨折，损伤机制多为肩部的直接暴力所致。绝大多数为中、外段骨折，内段骨折仅占约3%[1]。其内固定方式较多，各有优劣。本研究将2003年1月～2009年3月我院分别采用改良克氏针、普通克氏针及重建钢板三种内固定手术方式治疗锁骨骨折共173例患者的疗效进行对比分析，旨在探讨更好的手术治疗方式。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　本组173例，男118例，女55例;年龄12～75岁，平均37.5岁。受伤原因：摔伤39例，车祸伤96例，高处坠落伤17例，重物砸伤8例，打伤13例。骨折部位：中段及中外1/3交界处136例，外段37例。骨折类型：粉碎性89例，横型21例，斜型36例，螺旋形27例。随机分为三组，A组50例，B组88例，C组35例。各组病例在性别、受伤原因、骨折部位、骨折类型等比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

　　2.手术方法

　　(1)A组采用改良克氏针内固定术。患者采用仰卧位，患肩垫枕，头偏健侧，臂丛联合颈丛麻醉。以骨折为中心沿锁骨切口，长4～6 cm，显露骨折断端，清理血肿，尽量少剥离骨膜，选用直径2.5 mm,3.0 mm改良克氏针(分别在离克氏针尾端约1/3处开孔直径0.8 mm,1.0 mm小孔)先向骨折近端逆行打入，从锁骨近端离骨折端3～4 cm处出克氏针，再将克氏针拔出后调换头，钝头端出锁骨近端，出针处切开皮肤约2 cm，将克氏针钝头端出皮肤。复位骨折端后，将克氏针尖头顺行打入锁骨远段，并从远端出皮肤。从远端剪除过长克氏针部分，保证所开小孔在近端锁骨出骨皮质0.5～1 cm处，以便于钢丝外锁定。保留克氏针钝头离孔约0.5 cm剪断多余部份。稍弯曲克氏针钝头部，使其贴附于锁骨干上。将合适钢丝绕锁骨一圈后穿入克氏针孔中钢丝两头收紧打结。术中骨折块复位后予2号可吸收线捆扎，骨折块软组织不剥离，尽量保护骨折块血运，利于骨折愈合。如骨折斜面过长给予2号可吸收线捆扎，术后三角巾悬吊3～4周，行肘关节及前臂功能锻炼。术前术后X线片效果图见图1、2。

　　(2)B组采用普通克氏针内固定术。麻醉好后，以骨折端为中心，作锁骨上切口，暴露骨折端，选用直径2.5　mm或3.0　mm克氏针先向骨折近端逆行打入，从锁骨近端离骨折端3～4 cm处出克氏针，再将克氏针拔出后调换头，钝头端出锁骨近端，出针处切开皮肤约0.5 cm，将克氏针钝头端出皮肤。复位骨折端后，将克氏针尖头顺行打入锁骨远段，出皮质后即停。克氏针近端预弯剪断，埋于皮下。术后三角巾悬吊6周。术前术后X线片效果图见图3、4。

　　(3)C组采用重建钢板内固定术。麻醉好后，以骨折端为中心，作锁骨上切口，长6～10 cm，显露骨折端，清理血肿，尽量少剥离骨膜、软组织，粉碎性骨折可将碎骨折块复位后用可吸收线或丝线缝扎固定，斜形、横形、螺旋形骨折复位后选用合适钢板将钢板弯成与局部骨弧度一致，置于锁骨上方固定。两端各至少上两枚螺钉。术后患肢悬吊3～4周。术前术后X线片效果图见图5、6。

　　3.观察指标 记录各组手术时间、住院时间、术后并发症、临床疗效及医疗费用等5个方面指标。

　　4.疗效判断标准 临床疗效根据复位质量，骨愈合时间和肩关节功能拟定以下标准[2]: 优：骨折达解剖复位，骨折端稳定，骨愈合时间2～3个月，骨折局部和周围关节无痛，上肢有力，肩关节活动正常。良：复位达解剖位置80%，骨折端稳定，骨愈合时间2～3个月，骨折局部和周围关节基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常。尚可：复位达解剖位置50%，骨愈合时间3～4个月，提重物或活动剧烈时周围关节有酸痛，肩关节活动受限。差：内固定不牢靠，骨折端不稳定，骨折移位，需再次手术。优+良合计为优良率。

　　5.统计学处理 实验数据应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以(-±s)表示，三组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用q检验(NewmanKeuls法)，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

　　结 果

　　术后全部随访5～20个月，平均11.5个月。三组平均手术时间、住院时间以及平均医疗费用比较均有显著性差异(P<0.01)，其中B、A组少于C组，B组又少于A组(P<0.05或0.01);三组优良率比较无显著性差异(P>0.05)，并发症发生率的比较有显著性差异(χ2(v=2)=10.31,P<0.01), A、C组低于B组(P<0.05或0.01)，C组与A组无显著性差异(P>0.05)。综合判断，A组的总体疗效更好。见表1。表1 三组观察指标的比较

　　注：▲两两比较：P<0.05或0.01;△两两比较：A与B，P<0.01;A与C,P>0.05，B与C，P<0.05.

　　讨 论

　　锁骨及其上所附着的韧带、肌肉以及两端的关节是肩部悬挂结构的重要组成部分，在肩部的功能中起着重要的作用。在治疗锁骨疾患时应努力保持或重建锁骨的正常长度和排列[1]。高能量损伤造成移位明显的成人锁骨骨折，临床上已普遍采用手术治疗。尽管手术治疗从功能和恢复时间上优于非手术治疗，但手术治疗的并发症应引起足够重视[3]。目前手术治疗可选用的器械种类较多，有克氏针、钢板、锁骨钩钢板、记忆合金、螺钉、外固定器等。其中钢板和克氏针内固定术作为较传统的方法仍是目前的主要方法，均能取得良好疗效，但各具优劣。

　　1.普通克氏针内固定术 普通克氏针内固定术操作简单，价格低廉，临床使用广泛，是基层医院治疗锁骨骨折的常用方法。但其有两大缺点：①不能控制锁骨的旋转，难以保证骨折端的牢固固定。②功能锻炼过程中克氏针容易退针滑动、游走。导致重要血管、脏器损伤，甚至危及生命[4]。本组普通克氏针内固定88例，发生术后并发症35例，其中骨折不愈合4例，畸形愈合5例，再骨折3例，锁骨上神经损伤2例，克氏针松动滑脱21例(穿破皮肤后感染6例)。普通克氏针因术后并发症发生率高，给患者带来很多不适，致使临床医师使用时有很多顾虑。

　　2.重建钢板内固定术 重建钢板能与骨面有效贴附，起到张力带固定效应，可对抗弯曲应力和旋转力，达到可靠的内固定效果，手术操作也较简便，有利于锁骨功能的早期建立和肩关节早期活动和功能恢复[5]。钢板内固定为静力固定，骨折断端稳定、解剖对位愈合率高。缺点是手术切口及损伤较大，二次手术取出钢板仍需住院，医疗费用高，且手术创伤仍相对较大。钢板固定组骨折平均愈合时间较克氏针组长。原因可能与克氏针为弹性固定，有利于骨生长;钢板是静力固定可产生应力遮挡，不利于骨生长及骨折愈合有关[6]。本组重建钢板固定35例，发生术后并发症6例，其中骨折不愈合1例，骨折畸形愈合2例，再骨折2例，锁骨上神经损伤1例。考虑发生并发症的原因可能有：①骨膜及周围组织剥离过多，影响了血供，直接导致骨折块缺血坏死，从而延迟愈合甚至不愈合。②钢板选择偏短、固定欠牢固。③术后肩关节制动时间过短。肩关节的活动有肩锁、胸锁、盂肱等关节的参与，故在肩关节活动时，必然有应力传导至锁骨，产生剪切应力不利于骨折愈合，易造成骨折延迟愈合。为减少术后并发症的发生，需注意做到以下几点：①术中应真正做到有限骨膜下剥离，尽量减少对骨膜及周围组织的损伤，尽可能不游离碎骨片，复位并不一定要做到完美，骨折愈合才是关键。②需选择合适长度钢板及正确的内固定操作。钢板长度应为被固定骨干直径的4～5倍，每一骨端至少应有2枚螺钉固定才能起到防旋转作用，螺钉应穿过对侧皮质[7]。③术后应有适当时间的肩关节制动。根据术中内固定的稳定情况，给予一定时期(2～4周)的患肢悬吊制动。

　　3.改良克氏针内固定术 改良的关键要点主要是将克氏针离钝端1/3处开孔(不在针尾处开孔是利于术中操作)，将孔端置于锁骨近端，用钢丝穿孔后捆扎锁骨干一圈，外锁定于锁骨干上，达到解决克氏针松脱退针的问题。本组改良克氏针内固定50例，发生术后并发症9例，其中骨折不愈合1例，骨折畸形愈合2例，再骨折3例，锁骨上神经损伤1例，伤口感染2例。但无一例患者出现松脱退针情况。骨折愈合后均在门诊行内固定物取出术。与上述两种手术方式相比，具有如下特点：①手术操作方便简单;②明显减少了似传统普通克氏针治疗的手术后并发症，提高治疗效果，减轻患者痛苦;③降低医疗费用，减轻患者经济负担。

　　综上所述，我们认为，虽然三种治疗方式的优良率无显著性差异，但改良克氏针内固定手术具有操作相对简单、医疗费用较少、并发症较低的特点，体现价廉效高的优点，不失为锁骨骨折治疗的一种好方法，尤其适用于基层医院。