后路半椎体切除器械矫正内固定治疗先天性脊柱侧凸

【摘要】 [目的]探讨后路半椎体切除、器械矫正内固定治疗先天性脊柱侧凸的临床疗效。[方法] 2002年7月～2006年12月，后路半椎体切除、器械矫正内固定治疗先天性脊柱侧凸39例，男22例，女17例;平均年龄8.3岁(3～15岁)。完全分节性半椎体30例，部分分节性半椎体9例。内固定器械包括ISOLA 16例、CD-Horizon 10例、MOSS-Miami 10例、TSRH 3例。术前后摄站立位全脊柱正侧位片，观察手术前后侧凸的矫正率及躯干平衡情况。[结果]术后随访1～4.5年，平均2.8年，术前冠状面Cobb’s角平均48°，术后13°，末次随访平均13.2°，平均矫正率70.2%。矢状面Cobb’s角术前平均39°，术后12.1°，末次随访12.7°，平均矫正率68.7%。所有患儿植骨融合牢固，躯干平衡良好。无神经系统并发症，无植入物折断及松动、无感染等并发症，1例出现曲轴现象。[结论]后路半椎体切除、器械矫正内固定对先天性脊柱侧凸是一种安全、有效的矫治方法。先天性脊柱侧凸应提倡早期手术矫治。

【关键词】 先天性脊柱侧凸; 半椎体畸形; 半椎体切除; 器械内固定

　　Abstract: [ob[x]jective]To evaluate the clinical results of posterior hemivertebra resection and correction with transpedicular instrumentation for congenital scoliosis. [Method]From July 2002 to December 2006, thirty-nine consecutive cases,including 22 males and 17 females, underwent posterior hemivertebra resection and correction using transpedicular instrumentation. The average age at surgery was 8.3 years ranging from 3 to 15 years. There were 30 cases with fully segmented hemivertebra and 9 cases with partial segmented hemivertebra. Instrument included 16 cases of ISOLA, 10 cases of CD-Horizon, 10 cases of Moss-Miami and 3 cases of TSRH. The pre- and post- operative standing radiographic and at final follow-up were measured, and the Cobb’s angles in the coronal and sagittal plane were analyzed, respectively.[Result]The average follow-up was 2.8 years ranging from 1 to 4.5 years. The Cobb’s angle in coronal plane was corrected from 48° to 13°postoperatively and 13.2° at final follow-up, representing 70.2% correction rate. The kyphosis was corrected from 39° to 12.1° postoperatively and 12.7° at final follow-up, representing 68.7% correction rate. All cases had bony fusion,there was no neurological complication, no implant failure or infection.One case had crankshaft phenomenon.[Conclusion]Posterior hemiveterbra resection with instrumentation is a safe and effective treatment option for congenital scoliosis.Congenital scoliosis should be treated in early age.

　　Key words：congenital scoliosis; hemivertebra; hemivertebra resection; internal fixation

　　半椎体畸形是导致先天性脊柱侧凸常见的原因之一，多数在婴幼儿阶段已呈进行性发展，任其发展会导致脊柱严重弯曲和不平衡，腰骶段的半椎体还会产生骨盆倾斜、下肢不等长[1]。此类畸形的治疗目的是早期诊断和直接去除致畸因素。本科自2002年7月～2006年12月，采用后路半椎体切除、器械矫正内固定治疗先天性脊柱侧凸39例，现将手术及疗效情况报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组39例，男22例，女17例;年龄3～15岁，平均8.3岁;完全分节性半椎体30例，部分分节性半椎体9例;T8半椎体l例，T10半椎体3例，T11半椎体4例，T12半椎体10例，L1半椎体14例，L2半椎体6例，L4半椎体1例。所有患者术前均行站立位全脊柱正侧位、左右Bending位、半椎体部位的CT三维重建及MRI，以明确是否伴发椎管内畸形，确定半椎体的位置及其相邻椎体的解剖关系。所有患者术前神经系统检查均未见异常。

　　1.2 手术方法 气管内插管全麻，俯卧位。后路作正中切口，骨膜下剥离显露包括上下固定融合椎在内的融合节段脊椎的椎板、横突和椎间关节，C型臂X线机定位，在半椎体上下椎体置入2～4对椎弓根螺钉或椎板钩，在凹侧用临时棒固定，切除半椎体的棘突、椎板、横突、椎弓根，并通过侧前方切除半椎体及其上下椎间盘和软骨板，并且去除部分邻近节段的棘突、上下椎体的部分椎板。放松凹侧棒，凸侧置棒并节段间加压，直至椎板间隙基本闭合。行唤醒实验(或术中行脊髓诱发电位监测)确定脊髓功能正常后终锁紧内固定装置。探测硬膜前方无碎骨屑后移，用切除的椎体松质骨行残存间隙和后外侧植骨融合，切口放置负压引流，逐层关闭切口。术后佩戴胸背支具6个月。本组病例行ISOLA器械固定16例，CD-Horizon 10例，MOSS-Miami 10例，TSRH 3例。每半年随访一次，摄站立位全脊柱正侧位X线片，并测量其Cobb’s角，评价手术前后畸形矫正情况及躯干平衡情况。

　　2 结果

　　本组病例随访1～4.5年，平均2.8年，未出现脊髓神经损伤并发症，无植入物折断及松动，无感染等并发症。植骨融合良好，前方椎间及后方椎板间未见假关节形成。躯干无明显倾斜，平衡良好，无失代偿现象。1例患者出现曲轴现象，目前在随访观察，考虑二期手术治疗。术前冠状面Cobb’s角平均48°，术后13°，矫正率70.2%，末次随访时平均13.2°。矢状面Cobb’s角术前平均39%，术后12.1°，末次随访平均12.7°，矫正率68.7%。

　　典型病例1：男性，15岁，诊断：先天性脊柱侧凸，T11半椎体畸形，手术时间：2006年8月，手术方式：后路T11半椎体切除，器械矫形内固定。术前Cobb’s角53°，术后Cobb’s角5°(图1)。

　　典型病例2：男，12岁，诊断：先天性脊柱侧后凸，T12半椎体畸形，手术时间：2005年12月，手术方式：后路T12半椎体切除，器械矫形内固定。术前Cobb’s角80°，术后Cobb’s角25°(图2)。

　　3 讨论

　　3.1 先天性脊柱侧凸的治疗是在其畸形加重前早期诊断和适当的外科治疗[2]。半椎体畸形是其常见的原因。Mc Master将其分为完全分节、半分节和未分节三种类型。由于半椎体本身具有生长结构，有导致脊柱侧凸或者侧后凸畸形的潜在影响力[3]，因此，半椎体切除可直接去除其致畸形结构并预防畸形的进一步恶化，是治疗此类畸形的理想治疗方法。早期开展较多的是一期前后路半椎体切除术，它具有半椎体切除、融合可靠、手术操作相对安全以及远期继发后凸畸形发生率低等优点，不足之处是手术需前后两个切口、创伤大，对麻醉的要求也较高[4]。近年来，陆续有作者报道一期后路半椎体切除、器械矫正内固定治疗先天性脊柱侧凸[5～7]。其方法是后路通过半椎体侧面椎弓根进入前方半椎体，完整切除半椎体及上下生长软骨板，同时使用后路器械内固定矫正并植骨融合。其优点为直接去除致畸因素，通过内固定即刻获得良好的矫形，且为单一手术入路，手术时间少，创伤较小;避免前路开胸手术并发症;不需要撑开来完成矫正，增加了手术的安全性;选择性的仅融合邻近水平椎体，大程度保存了轴向生长的能力。缺点是半椎体的上下终板不易切除，尤其是对侧椎间盘，导致融合不良，假关节发生率较高，远期有可能发生后凸畸形;手术时出血较多，尤其是切除椎体后壁时处理硬膜外静脉丛出血止血较困难;神经并发症的风险也相对较高。本组39例患者采取后路半椎体切除、器械矫正内固定治疗先天性脊椎侧凸，木前冠状面Cobb’s角平均48°，术后13°，矫正率70.2%，未次随访13.2°;矢状面Cobb’s角术前39°，术后12.1°，未次随访平均12.7°，矫正率68.7%。Ruf和harms报告[8]后路半椎体切除椎弓根钉内固定28例，术后主弯平均矫正68%，后凸矫正55%。Shono等[7]报告后路一期切除半椎体和后路节段内固定治疗单个半椎体畸形12例，平均年龄14岁，半椎体位于胸段或胸腰段，术前侧凸49°，术后18°，平均矫正率64%，后凸术前40°，术后17°，平均随访5年无明显的矫正丢失，所有病例均获坚固融合。王岩等报道[8]用后路半椎体切除，短节段经椎弓根内固定18例，随访2年，术前主弯Cobb’s角42.7°，术后16.4°，矫正率61.8%，末次随访14.1°。从文献报道及本组结果看，后路半椎体切除及器械矫正内固定可获得满意的矫形效果，对富有经验的外科医生而言这一手术方法可得到好的矫正率，神经并发症风险微小。

　3.2 先天性脊椎侧凸因其畸形出现早，多数在婴幼儿阶段已呈进行性发展，特别是胸腰段的半椎体，因缺少胸廓的限制，畸形处于相对固定的胸椎和较为活动的腰椎之间，早期即可导致较严重的侧凸和后凸畸形，引起严重失平衡或非常严重的代偿弯畸形，并引起脊髓受压，导致神经并发症。此类患者支具治疗效果差，对于有胸腰段单个完全分节半椎体患者，如有明显脊椎畸形或伴有脊髓压迫症状，国内外已早期诊断和早期治疗，而且必须让患者父母清楚认识到，在先天性脊椎侧凸的治疗中，没有任何手术是一劳永逸的。在儿童发育或成熟前，由于脊椎的生长，可能改变以前手术的效果，还可能需要进行一次或多次手术。半椎体切除由于其优良的畸形矫正率而越来越普遍使用。半椎体多位于脊椎的后外侧四分之一，单纯后路切除半椎体具有解剖学上的可能性，而且脊椎侧后凸畸形中脊髓往往向后凹侧漂移，可通过凸侧椎弓根切除半椎体。一般认为手术年龄越早越好，因年龄越小，脊柱的柔韧性越好，矫形效果越好，融合节段也就越短，延迟治疗将导致需要融合较长节段，且一旦出现神经损害，其预后较差。由于全麻危险性在1岁以后逐渐下降，Klemme等[9]建议患儿满1岁后就应及早手术，不应拖延手术时机，除非有其他影响手术的因素存在。费琦[10]认为对于畸形明显的应在5岁前手术。

　　3.3 先天性脊椎侧凸器械矫治由Hall在1981年报道[11]。随着器械尺寸大小的不断更新，能更适用于小儿外科领域。Hall等发现在先天性侧凸患者中，使用器械治疗平均可矫正22°，而不用器械治疗平均矫正5°。Rufh和Harms[12]近来报道一组平均5岁10个月的患者一期后路半椎体切除，显示后路器械内固定是有效的。Hedeguist等[13]报道平均年龄3岁3个月40例先天性脊柱后凸患者，随访3年以上，术前冠状面Cobb’s角平均41°，术后14°，未次随访15°，矫正率68%，后凸由38°矫正至13°，末次随访9°，矫正率76%，与器械植入有关的并发症极少发生，可见使用器械矫治是安全的，可明显改善侧凸畸形，融合率高。Wild[14]报道，1岁后椎管的发育速度远远落后于椎体的发育速度，1岁以后椎管的形态已基本固定，小儿椎弓根螺钉固定不会形成发育性的椎管狭窄，其固定是安全的。但器械固定的应用还是必须慎重，绝不可以滥用，器械固定以短节段为主，以免影响脊柱发育。器械固定除了注意神经损伤及松动折断等并发症外还要考虑拆除内植物的可能，除非使用的是“多米诺”接头或“生长阀”。本组病例均使用器械内固定矫治，无脊髓神经损伤并发症，无植入物折断及松动等并发症。

　　3.4 先天性脊椎侧凸容易合并脊髓畸形，因此术前必须常规作MRI检查及三维CT重建以了解脊髓情况及有无椎管畸形，确定半椎体的位置及其与相邻椎体的解剖关系。同时术中应注意：(1)半椎体切除时应从侧方开始小心处理，切椎体时必须将上下骺板切干净，半椎体切除前先于凹侧做临时固定，以防脊髓发生剪切损伤。(2)术中应有脊髓监测或唤醒试验，内固定完成后确定脊髓功能正常再终锁定。(3)后路矫正时无后凸者作单侧压缩，伴有后凸者作双侧压缩，而不应在凹侧作撑开，因为撑开易造成儿童脊髓损伤。加压过程中随时观察硬膜有无明显皱褶，产生皱褶时应停止加压，继续扩大咬除上下椎板，以防脊髓损伤，用神经剥离子探查硬膜前方有无碎骨屑后移，以免造成硬膜前方的压迫，同时探查神经根孔是否通畅，如有狭窄或神经根受挤压，应适当放松加压。(4)椎板挂钩时要注意钩的大小、深度，避免压迫脊髓。相对于钢丝、椎板钩、椎板夹而言，椎弓根螺钉固定有着明显的生物力学优势，但应选择合适的螺钉。同时注意在凸侧加压过程中易发生椎弓根螺钉切割椎体的现象，这主要是因为短节段固定应力集中和患儿骨质较软。(5)术中出血主要集中在去除椎管内壁和后壁时硬膜外静脉丛的出血，无论是双极电凝还是明胶海绵或止血纱布均不易有效控制出血，关键在于去除椎管内壁和后壁时，尽量减少对硬膜外静脉丛的干扰。

　　综上所述，后路半椎体切除，器械矫形内固定治疗先天性脊椎侧凸可直接去除致畸形因素，取得安全，有效而良好的矫形效果。先天性脊椎侧凸应提倡早期手术矫治。

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