重度口服农药等中毒切开洗胃 机械通气抢救治疗分析

【关键词】 重度中毒

　　口服重度中毒患者常伴有中毒量大、病情发展迅速、极易发生急性呼吸衰竭甚至呼吸心跳骤停，进行初步的经口气管插管及心肺复苏后,须及时采取留置胃管清除毒物。近4 年来本科采用早期气管插管机械通气、紧急就地切开洗胃的方法结合药物治疗等综合抢救措施，成功抢救12例此类患者，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2001年1月至2004年5月本院收治12例口服中毒患者，男3例，女9例；年龄16～58岁，平均35.5岁。毒物类型有敌敌畏2例、甲胺磷3例、三唑磷2例、乐果1例、氯氮平2例、氰化钠1例、名称不明确的有机磷类1例。服毒至入院时间为30～60min，其中5例来院时已呼吸、心跳停止，1例来院后抢救过程中出现心搏呼吸骤停，立即给予心肺复苏，心跳恢复、血液动力学稳定后在复苏室中就地切开洗胃；另外4例来院时出现呼吸困难，提高给氧浓度下不能明显改善缺氧，经皮血氧饱和度进行性下降，紧急经口气管插管后留置胃管困难或胃内容堵塞而洗胃失败，其余2例因鼻腔解剖畸形且经口插胃管失败， 6例均在急诊清创室行切开洗胃术。

　　1.2 抢救方法 　

　　心搏呼吸骤停者立即行心肺复苏术,呼吸衰竭患者予经口气管插管建立呼吸通路,同时迅速建立静脉通道，有解药的在心肺复苏给药同时给予解药，维持血液动力学、酸碱平衡及其他内环境的稳定。各种原因留置胃管失败的患者在复苏室或者急诊清创室紧急行切开洗胃术。

　　1.3 手术方法

　　采用局部麻醉,重症昏迷患者不予麻醉,手术及抢救在复苏室或者清创室进行，全程床旁心电、血压监护。常规消毒铺巾后,取上腹正中切口,切口约4～6cm ,进入腹腔后胃壁切口2 cm ,能插入无菌洗胃管即可。对于饱食后服毒,胃内容物呈块状或菜叶较多堵塞胃管者,先用粗吸引管吸除胃内容物及毒物，甚或使用卵圆钳夹出胃内容物和毒物,再换用洗胃管,将胃壁与洗胃管缝合以防洗胃液溢出,腹壁切口周围用纱布保护好以防洗胃液溢出污染腹腔。洗胃肠时将洗胃管接入洗胃机常规洗胃约1.5～3万ml ,可将洗胃管深入十二指肠、甚至小肠中进行深入洗肠。抢救室护士应与医生共同监护洗胃机运转及进出胃液的平衡,直至洗出胃液清亮无味,保证洗胃，洗胃结束后用硫酸镁30～50g、硫酸钠30～50g或甘露醇50～100g注入胃管导泻，使毒物尽早从肠道排出。洗胃术后关腹并留置洗胃管,用负压吸引袋持续引流,根据病情每隔4～6h经洗胃管反复用生理盐水洗胃2～3 次,患者病情稳定后，造瘘管可以作为肠内营养管，15d左右窦道形成后拔出胃管。

　　2 结果

本组12例患者，经过综合抢救和治疗，其中基本9例，1 例患者遗留大脑轻度反应迟钝，2 例因家庭经济原因3d内自动出院，无院内死亡发生，全部切开洗胃患者伤口均无感染, 存活者随访1年，有2例感胃部不适、有反酸症状，胃镜提示为慢性浅表性胃炎，其余无明显胃部不适等消化道症状。

　3 讨论

　　重症毒物中毒常引起中枢性呼吸衰竭致呼吸、心跳停止,急性重度口服的患者发生率更高，故维持有效的呼吸、循环是抢救成功的关键措施。紧急气管插管是心肺复苏时保持气道通畅、建立真正呼吸支持的可靠方法,越早实施成功率越高。经口气管插管后食管受压、食管痉挛、患者极度烦躁、喉头严重水肿以及鼻腔畸形等原因致胃管无法插入，或者留置普通胃管后无法对饱餐后服毒患者进行洗胃均是切开洗胃的有力指征。
　　显然切开洗胃清除毒物具有完全、效果迅速等优点，同时也有损伤较大、创口感染等并发症发生的报道。所以切开洗胃有一定的适应范围，有学者主张主要用于胃管难以插入而又必须洗胃的患者,也用于饱餐后服毒或毒物呈块状的服毒患者［１］，但作者不同意阎渭清［２］的方法，其使用各种比较强行的方法插管失败后才于切开洗胃，此类患者本身病情极其危重，存在呼吸和心脏功能的严重障碍，缺氧明显，刺激后随时可能发生心搏呼吸骤停，一旦出现则抢救难度明显增加，本院曾有重度氯氮平中毒在插管过程中发生心搏呼吸骤停的报道［３］。本组有1例患者来院时已经生命垂危，当时经验不足而先予留置胃管，在留置过程中患者立即心搏呼吸骤停，虽然经及时复苏后患者抢救成功，事实上增加了抢救的难度和成本，此后，作者及时总结经验，如有类似患者及时完成气管插管保证生命体征稳定后予插管，或及早予切开洗胃，从而避免了类似情况的再次发生。
　　
　　根据以往作者对重度口服中毒患者的抢救经验，如果合并有呼吸困难已经经口气管插管者、再插胃管均比较困难，尤其想留置粗管径的胃管难度更大，也曾有成功留置细硅胶胃管的经历，但发现对饱餐后服毒患者的洗胃是相当困难的，本组有2例患者后由于洗胃困难而改成切开洗胃，即使非饱餐后服毒患者洗胃速度缓慢，对抢救的效果大打折扣。作者赞同以下提议：一次置管失败,即行切开洗胃,手术各种操作要迅速完成［４］。

　　综上所述，只要掌握适应证、综合考虑利弊、当机立断，及时气管插管、机械通气及切开洗胃不失为抢救急性重度口服中毒患者的有效、而又安全的方法之一。
　　

【参考文献】
　　1 孟令建,李学民,赵秋花. 切开洗胃冲洗抢救重症口服毒物中毒68 例. 中国危重病急救医学,1999 ,11 (5)：309.

　　2 阎渭清.呼吸机支持下切开洗胃抢救重度农药中毒的救治体会.临床荟萃，2004，19（4）：223.

　　3 龚裕强. 切开置管洗胃抢救重度氯氮平中毒14 例报告 .中国急救医学，2003，23（4）：273.

　　4 梁兴国，吴芳.快速切开洗胃加术后灌洗抢救急性重症有机磷农药中毒10 例效果观察. 医学理论与实践，2005 ，18（7）：810～811.