胆道梗阻解除前后的胆汁细菌培养与药敏分析

 作者：纪任 庄礼钊 徐小平 张敏杰 倪勇

【摘要】 目的：了解急性梗阻性化脓性胆管炎（acute severe cholangeitis, ACST）患者胆道梗阻解除前后胆汁病原菌菌谱及药敏反应情况。方法：应用 BacT/ALERT 3D 120 血培养系统和 VITEK 32 全自动细菌鉴定及药敏分析系统对 31 例患者胆道梗阻前后胆汁标本进行细菌鉴定和药敏分析。结果：胆汁细菌培养阳性率为 96.7%，主要菌种有大肠埃希菌、肺炎 克雷伯菌、肠球菌、铜绿假单胞菌；致病菌中革兰氏阴性菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶的敏感性较 好。 结论：ACST 患者胆汁病原菌主要由大肠埃希杆菌、肺炎克雷柏菌、肠球菌和铜绿假单胞菌构成，胆汁致病菌敏感的药物是亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶等。

【关键词】 胆管炎；胆道梗阻；细菌培养；药敏试验；抗生素

〔Abstract〕 ob[x]jective To understand the spectrum of bile pathogen in patients with acute severe cholangeitis (ACST) and their drug sensitivity to antibiotics. Methods To cultivate the microorganisms in 31 bile samples and study the sensitivity to antibiotic drugs of the microorganisms with BacT/ALERT 3D 120 culturing system and automatic VITEK 32 bacterial culturing and antibiotic drug sensitivity studying system. Results The positive rate of bile bacteria was 96.7%, the major general of bacteria were E.coli、Klebsiella sp、Enterococcus and Pseudomonas aeruginosa. Gram negative bacteria was more sensitive to Imipenem, Tazobactam/piperacillin, Ceftazibime. Conclusion The main pathogen in patients with ACST were E.coli、Klebsiella sp、Enterococcus and Pseudomonas aeruginosa which were most sensitive to those antibiotics such as Imipenem, Tazobactam/piperacillin, Ceftazibime.

〔Key Words〕 Cholangeitis; Biliary obstruction; Cultivating bacteria; Antibiotic drug sensitivity test; Antibiotic

急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）是良性胆道疾病导致患者死亡的主要原因。为了解胆道梗阻解除前后胆汁中细菌的变化，我们对 31 例 ACST 患者行手术治疗并 T 管外引流，手术中抽取胆汁及术后 T 管抽取胆汁作细菌培养及药敏分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 2006 年 6 月-2007 年 3 月的 31 例患者，男 18 例，女 13 例，年龄 32~63 岁，平均年龄 46 岁，按 ACST 临床诊断依据，31 例均表现为右上腹痛、高热或伴有黄疸，有 5 例神志淡漠和血压低，31 例血白细胞均 > 15×109/L，谷丙转氨酶均 > 80 U/L。B 超或 MRCP 均示胆总管结石或肝内外胆管结石伴梗阻，术中切开胆管见有脓性胆汁流出。

1.2 方法 31 例患者全部行手术治疗，术中直接从胆总管抽取胆汁 5 mL，T 管外引流 3 d 后，再次从 T 管抽取胆汁 5 mL，注入含活性炭需氧细菌培养瓶送细菌室。分离培养和鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》，应用 BacT/ALERT 3D 120 血培养系统，含活性炭需氧细菌瓶增菌培养，用法国生物梅里埃 Vitek-32 型自动分析仪及 GNI+ 鉴定卡，作适当补充试验鉴定菌种。采用法国生物梅里埃生产的 Vitek-32、GNS-506、GNS-120 药敏卡进行药敏试验（质控菌株为大肠埃希杆菌 ATCC 25922 和铜绿假单胞菌 ATCC 27853）。

2 结 果

2.1 术中胆汁培养致病菌 31 例中，30 例（96.7%）分离出致病菌株 36 株，5 例为混和感染。36 株菌构成比：大肠埃希杆菌 18 株（50.0%），肺炎克雷伯菌 6 株（16.6%），肠球菌 4 株（11.1%），铜绿假单胞菌 4 株（11.1%），阴沟肠杆菌 3 株（8.3%），变形杆菌 1 株（2.8%）。其中 G- 菌占88.9%， G+ 菌占 11.1%。

2.2 T 管外引流 3 d 后胆汁致病菌 31 例中 12 例（38.7%）分离出 14 株，2 例为混和感染。14 株菌构成比：大肠埃希杆菌 6 株（42.8%），铜绿假单胞菌 3 株（21.4%），肺炎克雷伯菌 2 株（14.2%），阴沟肠杆菌 1 株（7.1%），变形杆菌 1 株（7.1%），肠球菌 1 株（7.1%）。其中 G- 菌占 78.6%，G+ 菌占21.4%。对以上 6 种细菌重点测试我科常用的 8 种抗生素药敏，按药敏结果计算所得比率为不同的敏感率，敏感率排列依次为：亚胺培南（98%）> 哌拉西林/他唑巴坦（89%）> 头孢他啶（85%）> 环丙沙星（72%）> 丁胺卡那为（62%）> 头孢唑啉（30%）> 庆大霉素（27%）> 氨苄青霉素（23%）。

3 讨 论

ACST 为临床上常见病及多发病，起病急骤，胆道压力升高到一定程度时，毛细胆管破裂，胆血屏障破坏，胆汁内细菌及内毒素通过肝窦、淋巴进入血液循环，引起局部肝脓肿形成和全身免疫力下降、败血症、内毒素血症、中毒性休克甚至多器官功能衰竭。急性胆道感染已成为外科梗阻性黄疸患者死亡的主要原因之一。抗生素的合理应用对于ACST 围手术期治疗及预后均有重要意义。文献报道以外科手术治疗的胆道结石患者，胆汁的细菌检出率为 54.6%~，即使无胆管炎表现的胆总管结石，其胆汁中细菌培养阳性率可达 57.1%[1，2]。本组 31 例 ACST 患者术中抽取胆汁检出 30 例，占 96.7%，这可能与本组病例选择和培养方法有关。Flores[3] 报道胆道感染多为大肠埃希杆菌、肠球菌等肠道的菌群，本组胆汁中细菌种类与 Flores 报道相近，这也与胆道感染多数来自各种原因引起的肠黏膜屏障损害引起肠道细菌移位和肠源性感染的观点相符[4]。

临床上 ACST 患者的抗生素治疗效果不佳，一方面由于胆汁排泄不畅，胆汁细菌滞留繁殖快，另一方面，在胆道梗阻时，胆道压力升高并对肝细胞直接损害，影响抗生素在胆汁中的浓度是更主要原因。日本 Shin Yamamoto[5] 通过 ERCP 方法测量胆道压力，对胆道梗阻患者胆道压力变化与一些抗生素在胆汁中排泄的影响作过研究，证实胆道梗阻时胆道压力较正常平均升高约 5 倍，其胆汁内抗生素浓度只有不到胆道压力正常时的 1/20，而当胆道压力上升到 30 mmHg 时，胆汁内抗生素浓度近乎测不到。本组患者术前抗感染治疗效果均差，谷丙转氨酶均明显升高，而胆道手术减压后，胆汁细菌较减压前明显减少，谷丙转氨酶迅速回落，显然与充分引流炎性胆汁，梗阻减轻、胆管压力减低后胆汁中抗生素浓度增高有关，也证实了胆道压力升高对肝细胞直接损害，并影响抗生素在胆汁中的浓度。从本组病例中看到，胆道外引流 3 d 后胆汁带菌仍占38.7%，因此我们认为，胆道术后即使胆管炎症状缓解，抗生素应用应该超过 3 d。

本组资料说明目前在本地区 G- 菌仍占胆道感染主导地位。除大肠埃希杆菌、肺炎克雷柏菌、阴沟肠杆菌外，肠球菌亦占有一定比例（11.1%），这与广谱抗生素广泛使用和肠球菌的耐药性较高有很大关系。目前三代头孢在临床上大量使用，而头孢类抗生素对肠球菌在体内的活性较差[6]，使得肠球菌感染机会选择性增高，这一趋势应引起临床高度重视。针对肠球菌感染的治疗，我们的体会是：患者单纯使用三代头孢 5 d 以上仍未能控制感染时应当考虑肠球菌感染，及时调整用药为亚胺培南或万古霉素。

通过上述研究，我们发现本地区 ACST 的病例中，致病菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、环丙沙星、丁胺卡那敏感，而对头孢唑啉、庆大霉素、氨苄青霉素药物敏感率差。ACST 病情急，常规取胆汁不现实，即使胆汁细菌培养及药敏测试，常需费较长时间。通过本组细菌药敏分析，可以利用抗生素有效率来选择合适抗生素指导治疗 ACST。在无细菌培养及药敏测试情况下治疗胆管炎可选择高效的亚胺培南，但该药价格昂贵。考虑经济因素我们建议选择头孢他啶、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那。前三者药胆汁浓度远远高于血中浓度而能有效地控制感染。由于抗生素的广泛使用，耐药菌随之增加，胆汁致病菌菌群分布及药物敏感率也有所变化。因此，对胆汁应定期行致病菌培养及药敏分析并用以指导临床用药是控制胆道感染的有效手段。

【参考文献】
〔1〕叶观瑞, 李美荣, 卢树荣, 等. 胆石病的胆汁病原菌培养及药敏分析〔J〕. 中华普通外科杂志, 2002, 17(8):478-480

〔2〕薛国杰, 邹凤花, 魏莲花, 等. 胆汁标本438份细菌培养结果分析〔J〕. 中华检验医学杂志, 2000, 23(2):112

〔3〕Flores C, Maguilnik I, Hadlich E, et al. Microbiology of choledochal bile in patients with holedocholithiasis admitted to a tertiary hospital〔J〕. Gastroenterol Hepatol, 2003, 18(3): 333

〔4〕黎沾良. 外科感染防治的进展与展望、问题与对策〔J〕. 中国实用外科杂志, 2002, 22(1):14

〔5〕Skin Yamamoto MD, Yoshitsugu Kubota MD, Makoto Takaoka MD, et al. The effect of biliary decompression on antibiotic biliary excretion〔J〕. Hepato- Gastroenterology, 2002, 49:330-334

〔6〕张正, 王贺, 许淑珍, 等. 553株肠球菌药敏结果分析〔J〕. 临床检验杂志, 2003, 21(6):374-375