经左胸切除食管后食管-胃机械缝(吻)合术的护理配合

【关键词】 食管癌； 切除； 机械缝(吻)合术； 护理

　　经左胸-膈联合切口完成食管的切除和同期施行食管-胃主动脉弓下吻合是食管外科的经典手术之一，长期以来食管外科一直采用手法缝合和吻合，其缝（吻）合的质量主要取决于外科医生的技术和经验。自机械性缝（吻）合器械和材料问世以来，食管外科有了质的飞跃。临床实践显示了机械性缝（吻）技术具有许多优点，即：操作简便，施术快捷；手术创伤小，缝合严密，切缘光滑规整及安全性和准确性高等。因此，近年来机械性缝（吻）合术在世界各国得到了飞速发展和广泛应用［1］。我院1998年3月～2007年8月采用常州市新能源吻合器总厂生产的弯管型消化道吻合器以及消化道缝合器，共为220例食管癌患者实施了食管切除和食管-胃主动脉弓下机械缝（吻）合术，取得了良好效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 食管癌患者220例，男140例，女80例。年龄36～81岁，平均58.5岁。术前大多有咽下困难、胸骨后疼痛、胸骨后异物感，经胃镜活检、X线检查确诊。本组食管癌切除食管-胃主动脉弓下机械缝（吻）合术顺利完成，平均手术时间2.6 h，平均出血量200 ml。

　　1.2 手术方法 气管内插管，全身麻醉，经左胸后外侧切口入胸，探查病灶并依次完成游离食管，切开膈肌探查腹腔，解离胃及贲门；用两把Kocher钳在食管胃结合部钳夹胃体并切断，碘伏消毒、治疗巾包裹，用荷包钳在距食管肿瘤上缘5 cm处钳夹进行荷包缝合，用大直角钳在肿瘤上端与荷包钳之间钳夹切断食管，取下肿瘤。完成吻合器的置入与吻合，用缝合器关闭胃断端切口，用小圆针细线在吻合口周围行间断浆肌层褥式缝合1周，一般缝8针，检查胸腔、放置引流管，清点器械数目无误后逐层关胸。

　　1.3 结果 本组完全康复219例，1例发生吻合口瘘，经临床系统治疗康复出院，成功率99.5%。

　　2 护理配合

　　2.1 术前准备

　　2.1.1 心理护理 术前1 d常规对手术患者进行术前访视，通过阅读病历和对患者系统地观察与交谈了解患者的一般情况，包括精神情感、感觉状况、排泄状况、生命体征以及水电解质状况等。通过介绍医护人员的技术水平，使患者了解手术是在麻醉后无痛的情况下进行的，并向其介绍成功的手术病例，以消除患者对手术的恐惧感，使其积极配合医生完成手术。

　　2.1.2 物品准备 ①一般用物：常规剖胸器械包、敷料包、高频电刀、吸引器、明胶止血海绵、食管套、8号导尿管。②缝吻器械：消化道缝合器及相匹配的缝合钉，荷包钳及可曲式荷包针线，弯管型消化道吻合器及匹配的吻合钉等组件。

　　2.2 巡回护士配合 用18 G静脉留置针在右上肢建立静脉通道，全麻后取右侧90°卧位。左下肢伸直，两肢间垫海绵垫、注意右侧腋下垫海绵垫，预防肩部受压。右上肢放于前方的搁手架上备输液、输血用，左上肢放于抬手架上，备测血压用；连接好电动吸引器、高频电刀，调好无影灯光；与器械护士清点器械物品等，以防止遗留。

　　2.3 器械护士配合

　　2.3.1 常规操作 常规消毒，铺单，开胸，探查病灶；游离食管；切开膈肌，探查腹腔；解离胃及贲门。

　2.3.2 断胃 将胃管向外拔，递2把Kocher钳在食管胃结合部钳夹胃体，长镊夹持湿纱垫保护切口周围，递23号刀切断，碘伏消毒，递小治疗巾包裹胃的远侧断端，以备吻合时从此口导入吻合器，递食管套将近侧断端套住，用7号线捆扎去掉Kocher钳，递荷包钳，在肿瘤上缘5 cm处钳夹，递荷包针进行荷包缝合，荷包线暂不打结，用蚊式钳钳夹，剪去荷包针，递大直角钳在肿瘤上端与荷包钳之间夹住，在两钳间切断食管，取下肿瘤（将胃内容物污染的血管钳、手术刀放入指定容器内不可再用于其他组织分离、钳夹）。

　　2.3.3 吻合器的置入及吻合 选定所需的吻合器（男一般用26号，女一般用24号）后，将荷包钳松开，递4把Ellis钳夹住残端食管壁全层向四周轻轻牵开，充分暴露食管腔，用碘伏消毒后，将抵钉座（圆头）向上置入食管腔，结扎荷包线使食管残端固定于芯轴上，将胃上拉至胸腔内，打开胃断端包裹的小治疗巾及Kocher钳，用4把Ellis钳夹住胃壁并提起，吸尽胃内容物，碘伏消毒，将吻合器机身（塑料钉架一端）从胃腔内抵住胃底高点或预定吻合的部位，逆时针方向旋转机身尾端的调节螺母，让锥尖刺破胃壁，露出弹簧管，拔出锥尖，将抵钉座芯轴插入吻合器组件头部伸出的弹簧管孔内，与器身连接好，顺时针方向旋转尾部调节螺母，使两端组织靠拢，当指示轴向后伸入调节螺母内孔与调节螺母端面逐渐相平时，两端组织逐渐压紧，手感拧紧确认可击发吻切后，打开保险钮，然后握住活动手柄与器身进行吻切，吻切结束后，逆时针方向旋转尾部调节螺母2～3转，拔出吻合器，将胃管通过吻合口重新插至胃内后固定，用消化道缝合器关闭胃断端切口，吻合口周围行间断浆肌层褥式缝合1周，将胃与周围纵隔胸膜侧胸壁缝合固定，减少吻合口瘘，检查胸腔无出血并清点纱布数目无误后缝合膈肌。检查胸腔，放置引流管，清点物品数目无误后逐层关胸。

　　3 讨论

　　3.1 食管癌切除后食管胃主动脉弓下机械缝（吻）合术所用缝（吻）合组件较多。如果安装不当将导致缝(吻)合术的失败。因此，器械护士必须掌握正确的安装方法。

　　3.2 做好术中护理记录，内容包括手术物品清点，登记出入量、输血量、输液量、尿量，术中特殊物品，如胃管、尿管、引流管等，电刀负极板放置的位置，皮肤有无压伤等意外情况，髂部皮肤受压情况等。

　　3.3 关胸时放置胸腔引流管后，将胸腔引流瓶接于水封瓶上，并清点纱布及器械等物品数量是否缺少。

　　3.4 严密观察生命体征，密切观察手术进程，保持液路通畅。手术成功的关键在于医护的密切配合，需要手术护士具备娴熟的手术配合技能，能熟练使用手术仪器，操作快速准确，保证手术顺利进行。

【参考文献】
　　1 赵锡江，张熙曾.食管癌诊断与治疗.天津：天津科技翻译出版公司，1999.6.