对原发性高血压针刺降压疗效的研究进展

【摘要】  综述近10年针刺来对原发性高血压降压疗效的研究进展。分析了原发性高血压针刺治疗近期和远期降压疗效,总结了原发性高血压针刺降压的手法和取穴。认为近10年来原发性高血压针刺降压疗效研究有一定的发展：(1)国外已经启动了病例数超过100例的大型临床实验;(2)临床研究设计更趋科学化;(3)取穴趋于多样化。但仍存在以下不足：(1)针刺远期降压疗效不确切,需要更长周期、大样本、多中心的临床研究来证实针刺远期降压疗效;(2)临床疗效判定标准不统一和取穴不一致;(3)针刺降压的手法计量学研究不够深入。
【关键词】  原发性高血压/针灸疗法;综述,指导性
1990年严季澜【1】对建国40年来原发性高血压的针灸推拿治疗概况进行了详细总结,佘延芬等[2]对1991～2000年10年间针灸治疗原发性高血压的研究概况进行综述,刘锦等[3]报道了2001～2007年间针刺治疗原发性高血压的研究进展,但以上文献均未归纳国内外应用针刺对原发性高血压患者降压方面的研究成果。鉴于此,笔者结合近10年来国内外针刺治疗原发性高血压研究进展,着重总结国内外针刺对该病的降压疗效的研究进展。
　　1原发性高血压患者针刺治疗近期和远期
　　降压疗效分析对原发性高血压患者的针刺降压疗效评价目前仍存在分歧。自1975年Tam K C等[4]发表原发性高血压患者针刺近期降压疗效确切的小型临床报道以来,大量文献报道支持原发性高血压患者针刺近期降压疗效确切(其疗效优于或相当于药物疗法),但认为原发性高血压患者针刺远期降压疗效不确切(其疗效低于药物疗法)。
　　11针刺近期降压疗效优于药物疗法Tam K C等[4] 采用针刺疗法治疗28例原发性高血压患者，每个疗程治疗时间为10 d,疗程之间间隔3～5 d。分别记录患者治疗前、治疗期间、治疗疗程之间以及治疗后1个星期的血压。结果显示,16例原发性高血压患者血压恢复正常且高血压相关症状消失,平均收缩压降低30 mmHg,平均舒张压降低10 mmHg。
　　陈邦国等 [5]取双侧风池穴,用指切法进针,向鼻尖方向斜刺,深度约08～1寸,进针得气后捻转法行针1～3 min,留针30 min,每隔10 min捻针1次。每天1次,14 d为1个疗程,共治疗2个疗程。并与口服西药倍他乐克相比较,结果针刺和口服倍他乐克均可降低患者的血压,但针刺组总有效率为90% ,明显高于西药组的总有效率(677%)。卫彦等[6]报道针刺原发性高血压患者选取人迎穴(在平喉结旁开15寸,胸锁乳突肌前缘动脉搏动处)，并与口服卡托普利组比较,结果：针刺组有效率为8684%,优于西药组的6410%。万文俊等[7] 将60例原发性高血压患者随机分为电针组和口服西药尼卡地平组。电针组取双侧曲池,针尖与局部皮肤呈90° 角直刺入25～30 mm,得气后连接在治疗仪上,刺激强度12 mA,频率20 Hz,留针10 min,每天1次,连续治疗15 d。结果：两组治疗后收缩压、舒张压均比治疗前明显降低,但在降低舒张压方面,电针组降压疗效明显优于药物组。
　　在抗高血压药物疗法基础上配合针刺疗法,近期降压疗效亦优于单纯服用抗高血压药物疗法。Yin C 等[8]观察了针刺治疗高血压或高血压前期患者(p收缩压≥120 mmHg,或p舒张压≥80 mmHg)的效果,将41 例患者随机分为真针刺组和假针刺组。针刺治疗期间受试者继续服用抗高血压药物。结果显示,治疗8周后,假针刺组血压无显著降低,而真针刺组血压显著降低(平均血压从1368/837mmHg降至1221/768mmHg)。李吉梅[9]在服用降压药物的基础上,辨证针刺治疗25例顽固性原发性高血压患者,以双侧曲池、合谷、内关、足三里为主穴,施用平补平泻手法。结果总有效率为92%。黄凡等[10]观察了针药结合治疗原发性高血压的效果。将60例原发性高血压患者随机分为针刺治疗组和口服卡托普利组,针刺治疗组在常规口服卡托普利基础上加针刺风池、曲池、内关、足三里、丰隆、太冲穴,其中风池穴针尖方向朝向喉结进针30 mm,曲池、足三里、丰隆直刺30 mm,内关、太冲直刺20 mm，曲池、太冲施以提插捻转泻法,其余穴位采用平补平泻手法。每日治疗1次,连续4周。结果显示,针刺治疗组总有效率为867%,明显高于口服卡托普利组的总有效率(600%)。针刺治疗组的平均血压从治疗前的15173/9406 mmHg降低至12885/8135 mmHg,而口服卡托普利组的平均血压从治疗前的15865/9186 mmHg降低至14046/8246 mmHg。
　　12针刺近期降压疗效相当于药物疗法亦有文献报道原发性高血压患者针刺治疗近期降压疗效相当于药物疗法。吴远华等[11]将60例原发性高血压患者随机分为太冲组、曲池组与口服卡托普利组,太冲组和曲池组分别针刺曲池(右侧)、太冲(右侧),采用平补平泻手法,5 d为1个疗程。结果后曲池组和口服卡托普利组降压疗效明显优于太冲组,但曲池组和口服卡托普利组之间差异无显著性意义,提示针刺曲池降压疗效与口服卡托普利组相当。
　　原发性高血压患者针刺近期降压疗效相当于血管紧张素转化酶抑制剂和钙拮抗剂单用疗效的结论来自于德国Erlangen大学医学院Flachskampf和南京中医药大学Gan Junxue等[12]合作进行的一项大型随机对照临床研究报道。该研究共治疗160名高血压(轻中度)患者,随机分为针刺穴位组和非穴位组。针刺穴位组病人接受针刺治疗6周,每次做两侧的8个穴位,20 min; 针刺非穴位组,针刺操作和针刺穴位组一样,但针刺非穴位点。这些非穴位点是针刺医师认为对降压无关的各点。用24 h血压监护测定血压。结果显示,与治疗前血压比较,针刺治疗后24 h收缩压、舒张压分别下降64 mmHg和37 mmHg,与针刺非穴位组比较,针刺穴位组24 h收缩压、舒张压分别下降54 mmHg和30 mmHg。Flachskampf认为这种针刺治疗降压疗效相当于血管紧张素转化酶抑制剂和钙拮抗剂单用疗效。
　　郭玉红[13]将80例原发性高血压胰岛素抵抗患者随机分为针刺组和口服马来酸依那普利组。针刺组选用针刺百会、曲池、丰隆、太冲、太溪、足三里和三阴交穴,其中百会、曲池、丰隆、太冲用泻法,太溪用补法,足三里和三阴交用平补平泻法,每天1次,30 d为1个疗程。结果显示,治疗后两组收缩压、舒张压血压均显著下降,但组间差异无显著性意义,提示针刺治疗对原发性高血压降压疗效相当于口服西药马来酸依那普利片。
　　13针刺远期降压疗效不确切或低于药物疗法自1977年Sugioka K等[14]发表原发性高血压患者针刺治疗远期降压疗效不确切的小型临床报道以来,已有2篇临床研究文献报道原发性高血压患者针刺治疗远期降压疗效不确切,低于药物疗法疗效,其中包括1篇大型临床报道。
　　Sugioka K等对原发性高血压患者针刺治疗远期降压疗效持谨慎态度,他们对氯噻酮药物疗法无效的8例患者采用针刺疗法,每4个星期为1个疗程,共治疗10个疗程。结果显示,针刺疗法并未明显降低原发性高血压患者的收缩压和舒张压,且患者不愿接受针刺疗法。因此,Sugioka K等认为原发性高血压患者针刺远期降压疗效有限。美国波士顿针刺治疗高血压研究项目[15](Stop Hypertension With Acupuncture Reseach Program, SHARP)启动了一项涉及192例原发性高血压的临床实验,由新英格兰研究所的Dr. Eric A Macklin主持。这些患者的血压范围在140/90～179/109 mmHg,平均血压为149/93 mmHg,属高血压I 期,均未接受药物治疗。192例患者被随机分为3组,其中1组接受个性化传统中国针刺治疗,1组接受标准化针刺治疗,另外1组接受非穴位针刺治疗。治疗的同时进行10周的血压监测。10周后各组患者的血压下降水平相似,针刺组和针刺非穴位组收缩压分别下降356 mmHg和384 mmHg,舒张压分别下降432 mmHg和281 mmHg,该结果显示针刺未能使血压明显下降。即使根据年龄、性别、种族、基础血压以及其他因素将患者分为多个亚组,也未见一个亚组的血压因为针刺治疗而出现明显下降。
　　综上所述,原发性高血压患者针刺治疗近期降压疗效确切,但也面临挑战。近年来,一些国外研究对针刺降压远期疗效提出了疑问,如有些美国[15]、韩国[16]等研究机构,在针刺治疗原发性高血压的临床评价上得出疗效不确切的结论。出现远期疗效不确切的原因可能是：(1)临床随机对照研究方法运用不当;(2)对于穴位的组合、进针方向、针刺深度以及手法持续操作时间等未统一。
　　2原发性高血压患者针刺降压的手法和
　　取穴21补泻手法(1)泻法为主。邓铁涛教授[17]认为原发性高血压早期辨证以肝阳上亢为主,病久而阳亢不已则致肝肾阴虚,血压升高时针刺太冲穴的目的是“泻其有余”,手法当以泻法为主,降压效佳。王侠等[18]取太冲穴治疗原发性高血压,用毫针快速进针,直刺05～08寸后行中强刺激,泻法为主,施轻捻转加震颤手法,尽可能激发感传向近心端放散,待得气后留20 min,每5～10 min捻针1次,每天1次,10 d为1个疗程。结果针刺太冲穴降压疗效总有效率为92%。(2)平补平泻。朱广旗等[19]用针刺曲池、太冲穴治疗不同证型原发性高血压。患者仰卧位，取曲池穴、太冲穴,行局部常规消毒,用毫针,直刺1～15寸,采用平补平泻手法,针刺以患者出现酸、麻、胀、重感为度,施术者手下出现沉紧感,留针30 min,每日1次,5 d为1个疗程。1个疗程后,肝火亢盛组和痰湿壅盛组总有效率均为90%。穆晓红等[20]运用平补平泻手法针刺太冲和足三里治疗原发性高血压也取得了较好疗效,针刺治疗7 d后,患者血压从针刺治疗前15312/12148 mmHg降至治疗后12825/8548 mmHg。张为[21]取双侧悬钟穴治疗原发性高血压,针刺得气后用平补平泻手法,每天1次。治疗5 d后休息2 d,10次为1个疗程。结果运用平补平泻法治疗原发性高血压降压疗效总有效率为925%。
　　22针刺取穴临床取穴各有不同,归纳起来主要有以下几种方法：(1)局部取穴。陈邦国等[5]取双侧风池穴,向鼻尖方向斜刺,深度约08～1寸,降压疗效有效率为90% 。曹玲等[22]运用颈部夹脊穴治疗颈源性高血压,选取的颈部夹脊穴(双侧)分别位于第2、3、4颈椎棘突下旁开05寸,患者取坐位,直刺05～1寸,平补平泻,得气后留针40 min。手法以泻法为主,结果治疗后平均血压从第1天的15243/9015 mmHg降至第7天的13592/7603 mmHg,收缩压降压幅度为666～13 mmHg,舒张压降压幅度为488～745 mmHg。(3)辨证取穴。冯国湘等[24]运用针刺开“四关”加百会穴温针刺治疗原发性高血压,“四关”穴即双侧合谷、太冲穴,施以提插捻转泻法,百会穴针刺时选用05寸毫针垂直刺1～2 mm。每日1次,连续30 d,结果针刺开“四关”加百会穴温针刺能显著降低原发性高血压患者血压。郭玉红[13]以针刺百会、曲池、丰隆、太冲、太溪、足三里和三阴交穴治疗原发性高血压胰岛素抵抗患者,其中百会、曲池、丰隆、太冲用泻法,太溪用补法,足三里和三阴交用平补平泻法。治疗后针刺组患者收缩压和舒张压从治疗前的16149/10017 mmHg降至治疗后的13874/8526 mmHg。
23腧穴降压的特异性临床上用于针刺降压的穴位很多,且降压疗效存在差异。从1989年至2008年国内针刺治疗原发性高血压临床用穴频次来看[25],主穴加配穴使用频次高的腧穴是太冲穴,主穴使用频次高的是手阳明大肠经曲池穴,故曲池和太冲是治疗原发性高血压的常用组穴。针刺曲池和太冲均有降压疗效,但曲池穴降压疗效优于太冲穴[7],也优于内关、大椎和风池3穴。杨路等[26]的研究结果表明,十二原穴在调治高血压方面具有特异性,其中太渊、神门、腕骨、太白、合谷的降压疗效较差,大陵、京骨、丘墟、冲阳穴的降压疗效差,阳池、太溪、太冲3个原穴的降压疗效佳。
　　3结语
　　近10年来原发性高血压患者针刺治疗降压疗效的临床研究主要有以下几个方面的发展：(1)国外已启动病例数超过100例的大型临床实验。例如德国Erlangen大学医学院Flachskampf等主持的针刺降低血压的随机临床实验中共观察了160例,而美国波士顿Macklin等主持的针刺治疗高血压研究项目则涉及了192例原发性高血压患者。(2)临床研究设计更趋科学化。如已开展了随机对照实验(randomized controlled trial, RCT)和临床对照实验(controlled clinical trial ,CCT)。(3)取穴多样化。除了经典的循经取穴和辨证取穴以外,近来学者还采用局部取穴,如风池、百会等。
　　尽管近10年来原发性高血压针刺降压的临床研究取得了较大进展,但仍存在以下问题：(1)针刺远期降压疗效不确切,需要更长周期、大样本、多中心的临床研究来证实针刺远期降压疗效。(2)临床疗效判定标准不统一和取穴不一致。(3)针刺降压的针刺手法计量学研究不够深入。
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