可吸收螺钉治疗距骨体部骨折23例分析

赵斌

【摘要】目的:经内外踝截骨入路可吸收螺钉固定治疗距骨体部骨折，观察其疗效。方法:自2001年7月～2005年7月，收治复杂距骨体部骨折23例，均应用经内外踝截骨入路可吸收螺钉固定手术治疗。结果:全部病例均获得随访1～3 年，平均1.6年。根据患者主诉、后跟及踝关节的外形、功能及X线片征象来评价临床疗效。按Hawkins疗效标准：优13例(57％)，良6例(26％)，可2例(8％)，差2例(9％)，优良率为83％，本组病例均未出现距骨体坏死。结论:经内外踝截骨入路可吸收螺钉固定手术是治疗复杂距骨体部骨折的良好方法。

【关键词】距骨；骨折；手术治疗；可吸收螺钉 【中图分类号】：R274.1【文献标识码】：C【文章编号】：1005-0019(2008)11-0070-011资料与方法

1.1一般资料。本组23例，男17例，女6例，年龄25～49岁，平均28岁；坠落伤10例，车祸伤7例；重物砸伤6例；合并踝部骨折11例，开放骨折脱位4例。

1.2临床处理及手术。除4例开放骨折急诊手术外，其余病例均先手法复位，石膏托临时固定，伤后2～7d行手术治疗。其间通过CT检查明确诊断及骨折块移位位置，行手术前准备。

1.3手术方法。

1.3.1内、外踝截骨入路：在硬膜外或全麻下病人取仰卧位，患侧小腿下放置气垫，气囊止血带止血。采用内踝入路，切口起自舟骨结节上方，向下弧形绕过内踝间并止于其后上方，连深筋膜向上翻开皮瓣，显露内踝，将内踝于踝穴内上角平分线方向截断，连同韧带向下翻，注意保护三角韧带，生理盐水冲洗干净。将踝关节外翻充分暴露距骨，清理骨折断面，解剖复位，在巾钳把持下维持位置。采用BIOFIX可吸收螺钉和固定棒(自身增强聚丙交酯，SR-PLLA)固定。平软骨面剪断可吸收螺钉使其位于软骨面下。距骨固定完毕后将内踝复位，1枚可吸收螺钉固定或普通螺钉固定。丝线缝合关节囊，依次缝合诸层组织。

1.3.2外踝截骨入路：沿腓骨下1／3外侧，往外踝向前下方，折向足背第2、3楔骨之间切开皮肤，沿腓骨切开深筋膜，小腿横韧带，根据情况需要，在外踝上方5～10 cm显露腓骨，用线锯斜行截骨，截断处远侧端不作骨膜剥离，而是紧贴腓骨骨膜外切开小腿骨间膜(勿损伤骨间血管)，将腓骨向外后方向翻转，使踝关节充分显露，清理距骨骨折断端嵌入或增殖的瘢痕组织，解剖复位，在巾钳把持下维持位置。采用BIOFIX可吸收螺钉和固定棒(自身增强聚丙交酯，SRPLLA)固定。U型石膏固定踝关节于中立位，4周后拆除石膏不负重行功能锻炼，骨折愈合后负重。用于内踝固定的普通螺钉于术后6～12个月取出。                                        

2结果

全部病例均获得随访1～3 年，平均1.6年。根据患者主诉、后跟及踝关节的外形、功能及X线片征象来评价临床疗效。按Hawkins疗效标准：优13例(57％)，良6例(26％)，可2例(8％)，差2例(9％)，优良率为83％，本组病例均未出现距骨体坏死。

3讨论

3.1距骨的解剖及血供特点与手术入路的选择。距骨有7个关节面，即胫距关节面、距内踝关节面、距外踝关节面、后跟距关节面、中跟距关节面、前跟距关节面和距舟关节面，所以它的表面有60％是关节软骨面，骨折后要求正确地复位，否则会造成严重的创伤性骨关节炎。因为表面软骨面太多，所以血管进入骨质的机会减少了。距骨的骨外循环是由胫前、胫后和腓骨等的分支血管包括外踝前动脉、跗外侧动脉及内踝前动脉组成的血管环与距窦动脉及来自距管的动脉相吻合，组成距骨的血供。距窦动脉来自足背动脉及腓动脉的外踝分支，而距管的动脉是由胫后动脉分支在踝下2 cm经过三角韧带而进入骨血循环，它支配距骨体的内侧1/4，所以手术中绝不要触动损伤三角韧带。距骨体的大部分血供来自距窦及距管动脉。无论是在骨折或手术中，只要上述动脉遭受损伤，均有可能造成距骨的缺血性坏死［1］。

本组在研究距骨血供的基础上，设计了针对复杂骨折的内外踝截骨入路，截骨的部位和方向是充分考虑了尽可能减少截骨对关节面的影响和对距骨体的充分暴露，注意保护距骨重要血供的基础上，充分暴露踝关节，在尽量保护血运的基础上解剖复位，取得了良好的效果。

3.2可吸收螺钉的优点。①可吸收螺钉为力学强度是骨松质的2030倍，相当于皮质骨，弹性膜量约1015 GPa，与骨松质相仿，在骨折初期能够维持，达到固定要求，而可吸收螺钉的弹性膜量可避免应力集中及应力遮挡，减少断针及骨质疏松、骨不连的发生。②可吸收螺钉在植入体内2h 内出现轻度膨胀[2]，产生自动加压作用，使内固定更加紧密。③可吸收螺钉在初始3月内可保持强度不变，6个月出现螺钉降解逐渐断裂，1218月完全吸收，符合骨折愈合规律。④可吸收螺钉无电离性及电解反应，不干扰放射影像。⑤可吸收螺钉可完全降解，无毒性，组织相容性良好，内固定物吸收后骨道逐渐被骨爬行替代，可免去二次手术带来的痛苦和经济负担，减少了手术感染及创伤的机会。

3.3可吸收螺钉存在一些不足，主要见于自身强度欠佳，对应力大的骨折断端使用时可出现螺钉松动、断裂等现象。目前虽有对长管状骨行内固定的报道[3]，但临床应用较少。文献报道可吸收螺钉有1．2%内固定失败，1．7%术后伤口感染的可能。

参考文献

[1]Thomas FH,Michael RB.Diagnosis and treatment of fracture of the talus:a comprehensive review of the literature［J］.Foot & Ankle International,1999,20:595605

[2]陈晓兵,李玉宝,毕吉强等.可吸收螺钉配合血管束植入治疗距骨骨折脱位      中国骨与关节损伤杂志,2005,20(5):350351

[3]曹立海,曲家富,彭义等.可吸收螺钉联合外固定架治疗长管状骨骨折中国,骨与关节损伤杂志,2005,20(5):351352.

注：摘自于健康月刊2011年3月刊