肝外胆管癌的临床分析

作者：张煊,陈永亮,段伟东,黄晓强,张文智　　作者单位：北京，解放军总医院全军肝胆外科研究所
　　【摘要】目的 探讨中段胆管癌在肝外胆管癌分类中的必要性。方法 回顾性分析我院1993-2005年诊治的402例肝门部胆管癌、85例中段胆管癌、76例下段胆管癌的临床资料。结果 肝门部、中段、下段胆管癌的性手术切除率分别为27.8%(102/367)、51.3%(38/74)、59.2%(45/76)，手术并发症分别为36.1%(132/366)、9.5%(7/74)、32.8%(25/76)，性切除术5年生存率分别为33.3%(34/102)、44.7%(17/38)、28.9%(13/45)。结论 中段胆管癌除了手术切除率低于下段胆管癌外，手术的并发症、手术的选择以及预后均好于其余两类。
　　【关键词】 胆道肿瘤; 肝门部; 中段; 下段
　　Importance of carcinoma of the middle bile duct in the classification of extrahepatic cholangiocarcinoma
　　ZHANG Xuan, CHEN Yongliang, DUAN Weidong, HUANG Xiaoqiang, ZHANG Wenzhi, DONG Jiahong, LIU Rong, JI Wenbin. Institute of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
　　Corresponding author: CHEN Yongliang, Email: chenyongl301@yahoo.com.cn
　　【Abstract】 ob[x]jective To investigate the importance of carcinoma of the middle bile duct in the classification of extrahepatic cholangiocarcinoma. Methods The clinical data of 402 hilar cholangiocarcinoma, 85 carcinoma of the middle bile duct and 76 carcinoma of the lower bile duct from 1993 to 2005 were retrospectively analyzed. Results For hilar cholangiocarcinoma, carcinoma of the middle and lower bile duct, the radical resection rate was 27.8%(102/367), 51.3%(38/74), 59.2%(45/76), complication incidence rate was 36.1%(132/366), 9.5%(7/74) and 32.8%(25/76), and 5year survival rate of patients who received radical resection was 33.3%(34/102), 44.7%(17/38), 28.9%(13/45), respectively. Conclusions Compared with hilar cholangiocarcinoma and carcinoma of the lower bile duct, patients with carcinoma of the middle bile duct have less complications, better prognosis, although the resection rate is lower.
　　【Key words】 Cholangiocarcinoma; Porta hepatis; Middle bile duct; Lower bile duct
　　胆管癌根据其发生的部位分为肝内胆管癌和肝外胆管癌。肝外胆管癌在进一步分类时是否需将中段胆管癌单独分类，目前仍有争议。为了解中段胆管癌的特点，对我科1993-2005年诊治的中段胆管癌、下段胆管癌和文献[1]总结的肝门部胆管癌的临床资料分析如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　收集我院诊断为肝门部胆管癌402例患者的临床资料，其中男254例，女148例;平均年龄53.7岁(17～78岁)。中段胆管癌患者85例， 其中男46例，女39例;平均年龄55.8岁(7～98岁)。下段胆管癌76例，其中男40例，女36例;平均年龄56.2岁(16～81岁)。
　　1.2 辅助检查
　　402例肝门部胆管癌术前TB为7.00～1028.00 μmol/L，平均262.70 μmol/L。85例中段胆管癌患者手术前TB为10.00～751.80 μmol/L，平均252.77 μmol/L;DB为3.90～480.70 μmol/L，平均155.74 μmol/L。76例下段胆管癌术前TB为15.00～767.80 μmol/L，平均235.87 μmol/L;DB为9.70～455.60 μmol/L，平均175.63 μmol/L。
　　1.3 治疗方式
　　(1)肝门部胆管癌：性切除术102例，姑息性切除术96例，同种异体原位肝移植术8例，胆管引流术161例，未手术35例。(2)中段胆管癌：性切除术38例，姑息性切除+内引流术20例，单纯胆肠吻合术7例，置管外引流术9例。11例术前发现转移放弃手术。(3)下段胆管癌：性切除术45例，姑息性切除+内引流术24例，单纯胆肠吻合术6例，置管外引流术1例。
　　1.4 随访
　　门诊随访结合电话、信函分阶段集中随访，失访按死亡计，时间2～14年。肝门部胆管癌、中段胆管癌、下段胆管癌中获得随访分别为270、56和53例。
　　1.5 统计学分析
　　采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，生存分析采用Logrank法进行生存率检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 临床特点
　　肝门部胆管癌、中段胆管癌、下段胆管癌患者在性别、年龄、TB及DB方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。
　　2.2 手术方式及并发症
　　(1)肝门部胆管癌：性切除率为27.8%(102/367)。366例手术治疗的患者中，132例出现并发症(36.1%)，其中除1例因腹腔感染手术引流治愈外，其余均保守治疗治愈出院。手术死亡1例，占手术总数的0.3%。(2)中段胆管癌：性切除率为51.3%(38/74)。74例中7例出现并发症(9.5%)，其中胆漏1例，胰漏1例，腹腔脓肿形成2例，切口延期愈合3例，胆漏、胰漏及腹腔感染经穿刺引流处理后均好转，无手术死亡。(3)下段胆管癌：性切除率为59.2%(45/76)。76例中25例出现并发症(32.8%)，其中伤口感染3例，胆漏8例，胰漏10例，腹腔脓肿形成2例，上消化道出血1例，肺部感染1例。手术死亡2例，占手术总数的2.7%。中段胆管癌总的手术切除率明显高于肝门部胆管癌(χ2=27.745,P<0.05)，低于下段胆管癌，但差异无统计学意义(χ2=0.646，P>0.05)。其手术并发症明显低于下段胆管癌及肝门部胆管癌(χ2=10.913,18.950，P<0.01)。
　　2.3 病理检查
　　肝门部胆管癌299例病理检查结果：腺癌226例,乳头状腺癌32例，鳞状细胞癌1例，黏液腺癌9例，未分化小细胞癌1例，胆管细胞癌29例，神经内分泌癌1例。中段胆管癌74例病理检查结果：腺癌65例，乳头状腺癌3例，鳞状细胞癌2例，黏液腺癌1例，横纹肌肉瘤1例，未分化癌2例。下段胆管癌病理检查结果：腺癌67例，乳头状腺癌4例，鳞状细胞癌3例，未分化癌2例。其病理类型分布差异有统计学意义(χ2=55.813,P<0.01)。
　　从肿瘤局部浸润及转移情况来看，(1)肝门部胆管癌：299例中未转移69例(23.1%)，局部浸润74例(24.8%)，局部浸润+淋巴转移105例(35.1%)，远处转移51例(17.1%)。(2)中段胆管癌：85例中未转移38例(44.7%)，局部浸润32例(37.7%)，局部浸润+淋巴转移3例(3.53%)，远处转移7例(8.2%)，不明确5例(5.9%)。(3)下段胆管癌：76例中未转移45例(59.2%)，局部浸润24例(31.6%)，局部浸润+淋巴转移4例(5.3%)，远处转移3例(4.0%)。中段胆管癌转移率要低于肝门部胆管癌(χ2=14.347,P<0.01)，与下段胆管癌比较差异无统计学意义(χ2=2.824,P>0.05)。
　　2.4 预后
　　(1)肝门部胆管癌：102例性切除术后1年生存82例(80.4%)，3年生存43例(42.2%)，5年生存34例(33.3%)。(2)中段胆管癌：38例性切除术后1年生存30例(79.0%)，3年生存22例(57.9%)，5年生存17例(44.7%)。(3)下段胆管癌：45例性切除术后1年生存37例(82.2%)，3年生存17例(37.8%)，5年生存13例(28.9%)。中段胆管癌5年生存率高于下段胆管癌和肝门部胆管癌(χ2=3.870，4.990，P<0.05)。
　　3 讨论
　　肝外胆管癌根据胆管位置大体可以分为上段、中段、下段胆管癌。上段位于胆囊管汇合口以上，又称为肝门部胆管癌，其发生总数占整个肝外胆管癌的50%以上;中段位于胆囊管汇合口至胆管的胰腺上缘;胰腺上缘以下为下段胆管癌[2-5]。目前，对于中段胆管癌来说，因其生长浸润方式及手术方法的不同，其划分并不明确，常见有3种分类方法：
　　(1)将其归入围肝门部胆管癌的范畴讨论。1996年Nakeeb等提出，因为中段胆管癌比较少见，故而将其划入肝门部胆管肿瘤内，将肝外胆管肿瘤分为围肝门部肿瘤或远端胆管肿瘤。
　　(2)将其归入远端胆管癌范畴。因中段胆管癌常常因其扩散而需要行胰十二指肠切除术，这样分类有利于手术的分类及评估。在Patel[2]的综述中采用了这种分类方法。他认为肝门部胆管癌常需要联合肝脏切除甚至需要包括尾状叶的切除，同时也可能在术前行门静脉栓塞，而中下段胆管癌需要行胰十二指肠切除术。Heron等[4]及Khan等[5]报道的胆管癌诊断治疗指南中采取了类似的分类方法。
　　(3)单独划分为一类。1973年Longmire等在病例总结中就使用了这种分类方法。1990年Tompkins等沿用了这种分类，对他们1954-1988年间的186例胆管癌患者进行了回顾，其中有32例肿瘤位于中段胆管，但是他们未将中段胆管癌单独进行分析。Seyama和Makuuchi[6]、Lazaridis和Gores[7]同样也使用了这种分类。
　　介于目前分类上的争议，我们总结和分析了单纯位于中段胆管恶性肿瘤的临床特征、诊断、病理及治疗的选择，认为中段胆管癌相对于肝门部胆管癌和下段胆管癌有以下几点显著不同：
　　(1)肿瘤的病理类型分布差异有统计学意义。三者虽然都以腺癌占多数，但是其病理类型的分布有着明显差异，肝门部胆管癌的病理类型更为多样，而中段和下段胆管癌较为单一。中段胆管癌转移率要明显低于肝门部胆管癌(P<0.01)，与下段胆管癌比较差异无统计学意义(P>0.05)。其可能的原因是中段和下段胆管癌的症状出现时间要早，或者肿瘤的恶性程度要低。
　　(2)中段胆管癌总的性切除率明显高于肝门部胆管癌，低于下段胆管癌，但差异无统计学意义。中段胆管癌的性切除包括病变胆管切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫及骨骼化以及受侵门静脉的部分切除吻合。肝门部胆管癌的手术方式往往在切除病变组织的同时需要联合肝动脉切除、门静脉部分切除吻合和肝叶甚至半肝及尾状叶的切除;而下段胆管癌的手术则常常为标准的胰十二指肠切除及可能的肠系膜上静脉的部分切除重建。相比较中段胆管癌手术切除的范围及对患者全身状况的影响要小得多。术后并发症的发生率则显著低于肝门部和下段胆管癌，病死率为0。
　　(3)预后：中段胆管癌的5年生存率要高于肝门部和下段胆管癌(P<0.05)。本资料分析表明：除了手术切除率低于下段胆管癌外，手术的并发症、手术的选择以及预后均好于其余两类。
　　综上所述，我们倾向于将中段胆管癌单独划分出来，以便于外科医生术前评估及手术方式的选择。
　　【参考文献】
　　[1] 周宁新,黄志强,张文智,等.402例肝门部胆管癌临床分型、手术方式与远期疗效的综合分析.中华外科杂志，2006，44(23):1599-1603.
　　[2] Patel T. Cholangiocarcinoma. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006,3(1):33-42.
　　[3] Johnson SR, Kelly BS, Pennington LJ, et al. A single center experience with extrahepatic cholangiocarcinomas. Surgery,2001,130(4):584-593.
　　[4] Heron DE, Stein DE, Eschelman DJ, et al. Cholangiocarcinoma: the impact of tumor location and treatment strategy on outcome. Am J Clin Oncol,2003,26(4):422-428.
　　[5] Khan SA, Davidson BR, Goldin R, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut,2002,51 Suppl 6:VI1-9.
　　[6] Seyama Y, Makuuchi M. Current surgical treatment for bile duct cancer. World J Gastroenterol,2007,13(10):1505-1515.
　　[7] Lazaridis KN, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Gastroenterology,2005,128(6):1655-1667.