延长主动脉内气囊反博术在急性心肌梗死合并泵衰竭中的研究

作者：王伯松,徐,红,李金龙,张焕轶,尹鲁骅　　作者单位：泰山医学院附属泰安医院心内科，山东 泰安 271000

　　【摘要】目的评价急诊主动脉内气囊反博术(Intra-aortic balloon pumping，IABP)对急性心肌梗死合并泵衰竭患者循环支持治疗的疗效及延长IABP循环支持治疗的安全性和有效性。方法 临床确诊为急性心肌梗死合并泵衰竭患者共39例，均给予急诊IABP循环支持治疗，同时行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。72小时后将符合IABP脱机标准患者随机分为两组，A组停用IABP循环支持;B组继续维持IABP循环支持7天。观察患者IABP治疗前后左室功能恢复状况及两组安全性和有效性的差别。结果 ①IABP循环支持治疗后较治疗前患者平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)、左室射血分数(LVEF)、血氧饱和度(SaO2)明显提高，肺毛细血管楔压(PCWP)、心率(HR)明显下降。②住院期间延长IABP治疗组(B组)CI、LVEF增加，PAWP降低，与对照组(A组)比较两组间差异有统计学意义(P均<0.05)。③随访1年，B组患者6分钟步行试验、LVEF值优于A组患者，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。室壁瘤发生率和总死亡率无差别。结论 ①IABP对急性心肌梗死并发泵衰竭在急性期有明显的循环支持治疗效果。②延长IABP循环支持时间对急性心肌梗死并发泵衰竭患者左心功能的改善有益。

　　【关键词】 主动脉内气囊反博术,急性心肌梗死,泵衰竭

　　Abstract: ob[x]jective: To evaluate the efficacy of intra-aortic balloon pumping (IABP) support in patients with pump failure complicated by acute myocardial infarction(AMI) and the safety as well as the efficacy of prolonged use of IABP support. Methods: Thirty-nine patients with pump failure complicated by AMI were treated with percutaneous coronary intervention(PCI) which was supported by IABP. After 72 hours’ support by IABP，the patients who attained the criteria of IABP weaning were randomly divided into two groups. The control group ceased the using of IABP whereas the case group continued IABP supporting for 7 days. Both the functional restoration of left ventricle and the differences of the safety as well as the efficacy of the two groups before and after the treatment were analyzed. Results: 1) After being supported by IABP mean arterial pressure(MAP)，cardiac index(CI)，left ventricle ejection fraction(LVEF) and arterial oxygen saturation (SaO2) of the patients significantly elevated whereas pulmonary capillary wedge pressure(PCWP) and heart rate(HR) decreased. 2) The CI，LVEF and PCWP at the prolonged IABP group were more significantly improved than those of the control groups in the duration of hospital stay(P<0.05). 3) After the follow-up one year visitation，the case group were significantly improved in six minutes walking test and LVEF which were better than those of the control group(P<0.05). No significant differences were noted between the two groups in incidence rate of ventricular aneurysm and deaths total ratio. Conclusion: 1) IABP has significant therapeutic efficacy on the patients with pump failure complicated by AMI. 2) It can improve the function of left ventricle of patients with pump failure complicated by AMI by means of prolonging the time of IABP supporting.

　　Key words:intra-aortic balloon pumping; acute myocardial infarction; pump failure

　　主动脉内气囊反搏术(IABP)是一种循环支持治疗措施，初始应用于心后的低心排综合征，近年已广泛应用于心内科的急性心肌梗死并发泵衰竭的辅助治疗，并取得较为满意的疗效[1-2]。我们心内科在多年的介入治疗基础上开展了对急性心肌梗死并发泵衰竭患者的IABP循环支持治疗，取得了较为满意的效果。但目前关于延长IABP循环支持时间对急性心肌梗死并发泵衰竭患者其左心功能进一步改善是否有益尚无定论。我们对此进行了初步的探讨。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例选择及分组 1998年8月至2004年8月我院心内科收治急性心肌梗死并发泵衰竭的患者51例，均给予急诊IABP循环支持治疗，同时行PTCA+支架植入术。其中死亡10例，抢救成功存活41例。病例选择标准：①根据典型的胸痛病史，心电图ST-T动态变化和心肌酶学的改变确诊为急性心肌梗死。②合并泵衰竭：收缩压降低20%或低于80 mmHg;明显的末梢循环灌注不足的表现，如意识模糊，皮肤湿冷，紫绀，少尿甚至无尿。联合使用两种以上的升压药，多巴胺剂量>20 μg•kg-1•min-1，心脏指数(CI)<2.0 L•m-2•min-1，肺毛细血管楔压(PCWP)>20 mmHg，中心静脉压(CVP)>15 mmHg，尿量<0.5 ml•kg-1•h-1。 ③心功能分级：Killip’s分级达Ⅱ级以上。④所有病例均经冠状动脉造影证实存在3支以上严重病变。

　　抢救存活41例患者经IABP循环支持治疗72小时，符合IABP脱机标准共39例患者入选本研究，其中男性22例，女性17例，年龄41～79岁，平均年龄(66.34±10.69)岁。将入选患者随机分为两组，A组19例患者停用IABP循环支持;B组20例患者继续维持IABP循环支持7天。

　　1.2 常规治疗流程 所有患者入院后立即进行生命体征监护，动态跟踪标准12导联心电图，吸氧，镇静止痛，给予抗血小板、抗凝药物，静脉注射多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等血管活性药物。对发生III。房室阻滞的患者给予临时起搏器置入术。排除IABP禁忌证[3]，于导管室在IABP循环支持下行PCI术，术后送CCU病房持续应用IABP循环支持治疗。

　　1.3 IABP的置入方法 在严格无菌操作局部麻醉下，经皮穿刺股动脉置入球囊导管，球囊顶端定位于左锁骨下动脉下方1～2 cm的降主动脉内，连接主动脉内球囊反博机，应用心电触发模式，反博频率选择1:1。主动脉内球囊反博机为Datascope System 97型(USA)，主动脉内球囊反博导管为Cardiac Assist 940型9F双腔球囊导管(USA)，球囊体积为40 ml，应用Seldinger法置入主动脉。

　　1.4 血流动力学监测 应用多参数监测仪监测呼吸、心电图、右臂肱动脉无创血压和血氧饱和度。穿刺右锁骨下静脉置入Swan-Ganz飘浮导管，运用热稀释法测定心排出量(CO)，测量并记录肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PAWP)、中心静脉压(CVP)和心率(HR)，根据结果计算出心脏指数(CI)。

　　1.5 IABP脱机标准 患者症状改善，组织灌注增加，四肢温暖，尿量增多(尿量>30 ml/h)，肺底无啰音。生命体征稳定，停用静脉升压药物，收缩压(SBP)>100 mmHg，平均动脉压(MAP)>70 mmHg，心率(HR)<100次/分，无恶性心律失常。逐渐减少球囊辅助频率和球囊充气量，导管撤除前停机观察6小时，若病情稳定即撤除导管。

　　1.6 观察随访指标 ①超声心动图用于检测左心功能(PHILIPS SONOS 7500)，在二维图像指导下用M型超声心动图测定收缩末期、舒张末期左心室内径，采用2DE的改良Simpson法测量LVEF值，左室舒张末期容积(LVEDV)，左室收缩末期容积(LVESV)。计算LVEDV指数(LVEDVI)=LEDVI /体表面积(m2)，LVESV指数(LVESVI)=LVESVI /体表面积(m2)。②采用6 min步行试验作为运动耐量指标，测定6分钟行走的大距离。

　　1.7 统计学处理 资料分析应用SPSS12.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间均数比较采用成组t检验，组间率的比较运用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 应用IABP循环支持前患者神志淡漠，四肢厥冷，末梢紫绀，少尿甚至无尿。联合应用多种血管活性药物，血流动力学仍不稳定，收缩压<80 mmHg。应用IABP循环支持后1～2小时即可观察到患者血压平稳升高，末梢循环改善，组织灌注增加，尿量增多，血气分析结果好转，正性肌力药物用量减少。从而得以在IABP循环支持下行PTCA+支架植入术，早期开通罪犯血管，恢复心肌血流灌注。IABP循环支持72小时后41例患者平均动脉压、心率、血氧饱和度、心脏指数、左室功能均较治疗前明显改善(表1)。表1 IABP治疗前后患者临床情况比较(略)

　　2.2 IABP循环支持治疗72小时后符合脱机标准的共39例患者，随机分为A组和B组，两组患者年龄、性别、院前时间、平均动脉压、心率、IABP治疗前泵衰竭的程度、冠脉病变危险度及冠脉再通率的差异均无显著性意义(表2，3)。

　　2.3 IABP循环支持72小时后，A组停用IABP循环支持。B组延长IABP循环支持治疗7天后心脏功能恢复状况优于A组。超声心动图测定左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期容积指数(LVESVI)、左室舒张末期容积指数(LVEDVI)两组间差异有统计学意义(表4)。两组患者住院期间主要用药无差异(ACEI，Beta-blockers，statins，aspirin，heprin，clopidogrel)。A组出现1例一过性肌酐升高患者，假性动脉瘤1例，穿刺处血肿1例。B组出现假性动脉瘤2例，穿刺处血肿1例，两组间差异无统计学意义(P﹥0.05)。

　　2.4 两组患者随访1年后，A组死亡2例，室壁瘤形成6例;B组死亡1例，室壁瘤形成7例。两组间无显著差异(P﹥0.05)。B组患者6 min步行试验和左心功能状况与A组比较，两组间差异有统计学意义。两组患者院外主要用药无差异(ACEI，Beta-blockers，statins，aspirin，clopidogrel)。

　　3 讨 论

　　IABP对于难治性心力衰竭是一种有效的机械循环支持方法[4]。IABP的基本工作原理是将动脉收缩压力波的位相延迟至心室舒张期。在心室舒张期球囊扩张，使动脉舒张期血压增高;心室收缩期球囊放气，使动脉阻抗减低，减轻心脏后负荷，增加心排血量，减少心肌耗氧，改善心肌和外周器官灌注，从而起到机械辅助循环的目的。1968年Kantrowitz和Coolegues将IABP用于急性心肌梗死合并心源性休克治疗[5]。 近年来越来越多的证据表明IABP的早期应用有助于降低急性心肌梗死合并心源性休克的死亡率，明显改善患者的预后。IABP的适应证也在不断拓宽。

　　大面积急性心肌梗死患者往往发病急、病情重，常易并发泵衰竭。据报道并发泵衰竭的急性心肌梗死患者单纯内科药物治疗病死率高达65%～97%，是院内死亡的主要原因[6]。如按常规处理容易延误诊断治疗，失去有利的抢救时机。

　　在急性心肌梗死合并泵衰竭的早期即进行IABP循环支持治疗，能迅速改善冠状动脉血流灌流，限制心肌坏死面积的扩展，挽救濒死心肌，促进左心室功能恢复，提高患者心脏介入治疗的耐受性，有利于纠正或避免发生脏器功能不全，为进一步治疗创造良好条件和时机，改善患者的预后。许多研究[7]已证实短期IABP循环支持治疗有显著的疗效。本研究中所观察的41例患者均得以在IABP循环支持下行急诊PCI术，术后IABP持续支持72小时后患者血流动力学平稳，左室射血分数明显改善。

　　目前对于延长IABP循环支持治疗的报道为数不多。Freedhe和Colleagues报道[8]延长IABP支持治疗(≥20天)的患者与对照组(≤20天)相比其并发症发生率增高，延长IABP支持治疗组生存率为63﹪。Manord研究证实延长IABP支持治疗(≥72小时)是可行的，并且并发症的发生率尚在可接受的范围内[9-10] 。这与我们的研究结果相符合，延长IABP支持治疗组20例患者中没有出现股动-静脉瘘、主动脉夹层、栓塞等并发症。本研究发现延长IABP支持治疗组在住院期间及随访1年后其左室功能恢复状况均优于对照组，两组间差异有统计学意义，分析其原因，我们认为延长IABP支持治疗时间能够保持血液动力学的稳定性，增加心室舒张期冠脉压，改善心内膜心肌的血流灌注，促使冬眠心肌或顿抑心肌功能恢复，从而有利于心脏功能的进一步改善[11-12]。

　　本研究发现延长IABP循环支持时间对急性心肌梗死并发泵衰竭的患者血流动力学状况和左心功能的改善有益。但进一步延长IABP循环支持时间与左心功能改善是否存在正相关联系，其安全性和有效性如何，尚待进一步的探讨。

　　【参考文献】

　　[1] Dauerman HL，Goldberg RJ. Treatment options for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock[J]. Cardiol Rev，2000，8:207-215.

　　[1] Gutfinger DE. Aggressive preoperative use of intra-aortic balloon pump in elderly patients undergoing coronary artery by pass grafting[J]. Annals of Thoracic Surgery，1999，67:610-616.

　　[3] Barron HV，Ever NR，Parsons LS，et al. The use of intra- aortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shosk complicating acute myocardial infarction: data from The National Registry of Myocardial Infarction [J].Am Heart J，2001，141:933-939.

　　[4] Pennington DG，Swartz M，Codd JE，et al. Intraaortic balloon pumping in cardiac surgical patients:a nine-year experience[J].Ann Thorac Surg，1983，36:125-131.

　　[5] Kantriwitz A，Tjonneland S，Freed PS，et al. Initial clinical experience with intra-aortic balloon pumping in cardiogenic shock[J]. JAMA，1968，203:113-118.

　　[6] Goldberg GJ，Gore JM，Alpert JS，et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction incidence and mortality from acommunity wide perserctive 1975 to 1988[J]. N Engl J Med，1991，325:1117-1122.

　　[7] Naunheim KS，Swart MT，Pennigton DG，et al. Intraaortic balloon pumping in patients requiring cardiac operations. Risk analysis and long-term follow-up[J].J Thoraxc Cardiovasc Surg，1992，104:1654-1660.

　　[8] FreedPS，Wasfie T，Zado B，et al. Intra-aortic balloon pumping for prolonged circulatory support[J]. Am J Cardiol，1988，61:554-557.

　　[9] Manord JD，Garrard CL，Mehra MR，et al. Implications for prolonged(3 to 89 days) intra-aortic balloon pump counterpulsation[J]. J Vasc Surg，1997，26:511-515.

　　[10] Lipkin DP. Six minute walking test assessing exercise capacity chronic heart failure[J].Br Med Clin Res，1986，29:653.

　　[11] Kloner RA，Ellis SG，Lange R，et al. Studies of experimental coronary artery reperfusion effects on infart size，myocardial function，biochemistry，ultrastructure and microvascular damage[J].Circulation，1983，68(Suppl 1):8-15.

　　[12] Kloner RA，Arimie RB，Kqy GL，et al. Evidence for stunned myocardium humans:a 2001 update[J]. Coronary Atery Disease，2001，12:349-356.