如何做好创伤患者的早期评估:动态评估与快速处置相结合

         创伤是现代社会造成人类死亡的主要原因之一。在美国,创伤死亡人数居总死亡人数的第4位,在我国居第5位[l]。严重创伤累及多系统多脏器,或导致明显的全身反应[2],随着我国经济日益发展,不同种类的急诊创伤患者日益增多[34],医护人员对各类创伤严重程度采用客观、有效、迅速的方法进行评估,是保障创伤患者成功救治的重要因素。张连阳[5]⒛13年报道1例医疗纠纷案7岁女性乘坐摩托车途中发生交通事故伤,受伤地点在乡村,约1h后被救护车送达医院。途中院前急救医师判断病情:生命体征平稳,精神状况可,除软组织擦伤外,全身无明显创伤,仅发现有少量阴道流血,因已怀孕,故送入妇产科门诊处理,入院约3h患者心脏骤停,实施心肺复苏后约6h死亡,终通过尸检病理报告诊断为骨盆开放性粉碎性骨折伴多发伤、闭合性胸部损伤、颅脑损伤和宫内死胎。
        虽然本患者损伤严重程度评分评分达59分,即使采取正确的伤情评估和救治策略,救治成功率也极低,但是张连阳指出本例救治过程中发生的个错误就是院前急救医师早期对伤情的判断失当,将患者归于轻伤而送至妇产科门诊;而且患者到达医院后辗转妇科门诊、外科门诊2h,病情持续加重,但伤情一直未得到重新评估及有效治疗,进一步错失了创伤急救黄金时段。从这例交通事故多发伤致死病例,我们不难发现伤情早期评估以及动态治疗与评估的重要性,其直接关系到伤情的正确判断和处理。如何在短时间内对创伤患者进行快速而正确的病情判断,合理安排救治,从而有效提高抢救的成功率,是值得每位急诊医师深思的问题。笔者根据多年在首都地区军队急救中心积累的创伤急救经验,遵照循证医学证据,提出对创伤患者在早期采取动态评估与快速处置相结合的方法,现介绍如下。 
        1 时间评估与治疗策略相结合多发伤或严重创伤的诊断与疾病不同,通常称为“伤情评估”,强调在短时间内做出判断,以便能够给予相应的救治。但目前我国各地对创伤救治效果的报道差别很大,其中一个主要原因是对创伤严重程度缺乏规范化的评估,特别是在农村地区及边远城市,同时由于致伤因素和条件的变化(如恶性交通事故及地震等自然灾害),也增加了评估及救治难度。研究已经明确各种创伤的死亡高峰为受伤后1h,因此急救从接诊创伤患者初始5min内即要进行创伤评估和维持生命体征的紧急处理,如气管梗阻导致脑细胞缺氧超过4~6min则细胞坏死不可逆,大动脉出血(主动脉血流平均流速220ml/s)应以秒计算,如不能在短时间内止血,会导致失血性休克而死亡。这就要求急诊医师必须提高应急水平,争取在短时间内,从致伤机制、系统查体、影像学检查等方面,并遵循标准化、高效率的伤情评估策略,对伤情做出合理评估,进而行决断性的救治处理[6]。创伤评估时,明确受伤史对损伤部位的判断至关重要,并根据不同受伤原因把握查体重点。例如方向盘伤时,心脏、胰腺损伤率高;减速伤可致颈椎“挥鞭伤”。查体时听诊心音,注意有无心脏挤压致心包压塞;有无胰腺炎体征或截瘫;并查心电图、超声心动图、心肌酶谱、肌钙蛋白和淀粉酶。受车辆撞击患者可引起撞击、倒地、碾压3次损伤,可导致胸腹、颅脑和四肢骨盆伤,因此查体重点是伤侧的下胸部及上腹部。高处坠落除直接暴力致骨折外,还可有多处减速伤,勿因这些部位未受直接撞击而忽视。虽然现代影像学的发展为多发伤救治奠定了坚实的基础,除腹部损伤外,影像学几乎可确诊所有损伤和损伤并发症。如急诊床旁X线片可显示骨折、血气胸等;床边超声可重复检查显示血气胸、胸腔积液和心包压塞,及时评价肝、脾、胰和肾等腹部实质脏器损伤[7];超声血流检查可诊断血管损伤。但是急诊医师一定要了解床旁影像学检查存在的各种局限性,如超声检查诊断水平在较大程度上取决于检查者的技术和经验,而且超声也无法穿透骨骼和含气组织,肥胖、胸腹壁增厚等因素可影响图像质量,均可能遗漏某些损伤。因此,一定要注重患者查体,必须按照“CRAsHPLAN”系统检诊程序即从心脏(cardiac)、呼吸(res~piration)、腹部(abd。men)、脊柱(spinal)、头(head)、骨盆(pelvis)、四肢(limb)、动脉(aderies)和神经(nerve)等9个方面进行全身体格检查,通常可避免遗漏重大损伤。伤情评估时特别要强调独自时间临床思维,不能先入为主被任何信息所误导,如目击者、家属、其他医务人员的误导等。当患者不能搬运无法行CT检查时,一定要秉承“救命先于救伤”的原则。多发伤患者待生命体征稳定后,应尽快行多层螺旋CT扫描,可显著提高肋骨、椎体、骨盆等骨折的诊断率,能显示X线平片或普通CT难以发现的内脏损伤和膈肌损伤,显著提高了多发伤诊断水平。创伤的急救一定是边抢救、边评估,不做耗时的医技检查,依靠受伤史、查体和胸腹穿刺等迅速做出紧急剖腹、剖胸或开颅等措施的决定,不苛求损伤器官定位。常规留置尿管,可作为休克监测,同时又可以提示有无泌尿系损伤;骨盆骨折应行直肠指检以除外有无直肠瘘;怀疑直肠膀胱瘘可行亚甲蓝染色试验。在各项抢救措施中,解除通气障碍一定优先于止血!因为通气障碍主要由头、颈、颌面和胸部损伤引起,是比失血性休克更快的致死因素。紧急处置包括气管插管或切开并呼吸机辅助呼吸;张力性气胸或纵隔气肿减压引流;主支气管横断时选择性健侧插管。急救中切忌待纠正休克后再行手术,及时手术止血才是根本的抗休克措施,必要时在急诊室内剖胸或剖腹处理[:]。急诊多发伤后治疗策略重点是在短暂的治疗时间窗内及时复苏,无论采取手术、输血、输液等哪种救治策略,目的均是尽快到达复苏终点,因为上述措施是成功挽救患者生命的关键,也是提高创伤救治成功率的关键所在[9]。 
        2 选择适合的创伤急诊评估方法为了快捷、高效救治多发伤,笔者认为急诊评估方法应满足以下标准:①简单易行,容易记忆,能够迅速在10min内完成伤情评估;②指标客观、不受主观因素的影响;③特异性及敏感度高。伤员遭受创伤打击,在解剖结构受到损害的同时往往伴有生理功能紊乱。因此,总的损伤程度应该整合生理和解剖两方面的变化。创伤评估程序主要是判断有无致命性损伤,通过全身伤情评估,尽早发现危及患者生命的损伤。笔者根据多年的救治经验认为1982年Gomi~can提出的CRAMs评分标准[1°]可以满足以上条件。首先它可以根据每个字母意义便于记忆,即循环、呼吸、胸腹部、运动和语言表现的英文字母;其次按“五功能记分法”,将伤情程度分为正常、轻度和重度,备项分别记2、1、0分,总分10分,分值越低伤情越重,9~10分为轻度,7~8分为重度,≤6分为极重度,该方法简单、易行,可以迅速得出评估数据。CRAMs评分标准是以生理指标为主,外加损伤部位评分,不易受主观因素的影响。虽然该方法是院前创伤急救评分法,但我们认为其也同样适用于急诊科对创伤患者的伤情评估。其他评分法各有不足之处:简明创伤评分(ab~breviated"urysca1e,AIs)的不足表现在AIs总值与各系统损伤严重度评分之间呈非线性关系,不能将级数简单相加或求平均数,故而无法用于多发伤的评估;Iss是以AIs为基础,在创伤早期应用此评分法有其局限性,它只取3个解剖部位的AIs高值,且易受放射、影像等检查的限制,通过肉眼难以发现,使Iss的正确性受到影响,显然难以适应急诊创伤的早期评估;急性生理与慢性健康状况评分(acutephysiologyandchronichealtheva1uation,APACHE)是评定各类危重病患者病情严重程度及预测患者预后的较为科学、客观、可信的评分系统,但在急诊工作具体操作上却有许多不便之处,完全获取资料数据需要2~zh。特别是在我国目前医疗状态下,一些基层医院的医疗设各简陋,尚不能完全获取APACHE所需参数,即使在本院抢救室,部分数据短期内也不能快速获得,因此APACHE在急诊严重创伤患者伤情评估应用中受到了很大限制。CRAMs评分法因能在5~10min内完成,所以对快速甄别患者伤情的轻重缓急、合理安排救治有着重要的意义,具有较好的应用价值[7]。同时我们也注意到虽然CRAMs评分法简单易行,但仅用简单直观的生理参数作为创伤评分不可避免会出现误差,故查体和辅助检查时我们联合“CRAsHPLAN”系统检诊程序,这样可避免CRAMs评分法的不足。 
        3 动态评估与快速处理相结合急诊医师要牢记没有哪一项辅助检查能明确多发伤的诊断,即不存在多发伤诊断的金标准。虽然时间准确伤情评估是提高严重多发伤抢救成功率的关键,但是由于多发伤涉及多系统、多脏器和多部位,查体和辅助检查有时不能面面俱到,需多学科协作急诊处理,因此漏诊或延误诊断一直是困扰创伤急诊救治的问题。漏诊意味着确定性治疗的延迟,伴随着病死率和并发症发生率的增加。笔者认为要重点明确治疗措施后的多次动态评估及当急救处置无效时伤情的重新评估策略,并恰当动态运用影像学技术是降低延迟诊断和漏诊风险的关键ε急诊医师更应具各全科医师的素养,与各专科医师不同的整体观念,“纵观全局、运筹帷幄”,全面地把握创伤患者的生命体征。在时间积极救治过程中,不被诸如胸腹穿刺结果和胸腔引流量等数据误导;同时透彻理解并掌握创伤早期漏误诊常见原因,如体表四肢伤掩盖颅、胸、腹部致命伤,或一处重伤掩盖其他伤;颅脑损伤意识障碍或截瘫掩盖胸腹体征,颅内高压引起的Cushing征可使胸腹内出血呈假象,理解大量快速的内脏出血会因来不及去纤维化,从而导致胸腹内出血凝固而易被遗漏。伤后早期影像学和胸腹穿刺阴性不能作为排除诊断的依据,发现辅助检查与临床症状不符时一定要及时复查,如我院急诊曾处置过车祸伤后1h内头颅CT从显示正常变化成大量出血的病例,不必拘泥于持续观察2~6h,然后复查,以免延误诊断。创伤休克患者如无明显外出血,或外出血量不多,经急诊止血、补液、输血等复苏处理后,临床表现仍然为面色苍白、心动过速、呼吸快、脉压缩小、低血压和尿量减少等,或未明确改善甚至更加严重的休克征象时,即表明失血体征无明显改善,复苏不能维持生命体征稳定,是强烈提示有继续内出血的证据。急诊医师要立即在短时间内重新评估患者,应重点检查以下5个部位:①胸部是否存在延迟性胸腔出血,有无心脏压塞等;②是否存在腹膜后血管、脏器损伤导致血肿;③是否合并有腹腔内损伤,肝、脾及胃肠道等出血是否有效控制;④下肢长骨骨折,应对照检查两侧肢体;⑤是否存在不稳定性骨盆骨折等。发现问题所在,立即处置。动态评估与多发伤救治措施相结合,可以使急诊医师对病情变化有充分准备,及时处理危及生命的重症,可进一步降低患者病死率,提高急诊救治率。总之,急诊医师在处置创伤患者时,接诊后时间的评估与处置,救治过程中对治疗效果的评估,与治疗预期效果不一致时对病情再次进行评估,是创伤患者早期评估的必要策略,也是提高创伤患者终救治成功率的保证。