腹腔镜下不同电能对难治性多囊卵巢 综合征预后的影响

作者：严兆华,张凤兰　　作者单位：广东医学院附属医院妇产科，广东湛江524001
　　【摘要】 目的 对比腹腔镜下卵巢电灼打孔手术(LOD)时不同电能治疗难治性多囊卵巢综合征(PCOS)不孕患者的效果，探讨佳打孔数目及卵巢负荷电能。方法 对232例符合标准的PCOS患者分为4组：Ⅰ组(初始电能30 W，功率600～900 J) 54例，Ⅱ组(初始电能40 W，功率800～1200 J) 56例，Ⅲ组(初始电能30 W，功率>900～1200 J) 62例，Ⅳ组(初始电能40 W，功率>1200～1600 J) 60例。观察4组手术前后内分泌变化、自发性排卵率及妊娠率。结果 与术前比较，4组患者的术后闭经率明显下降，排卵率则明显上升 (均P<0.01)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组术后的排卵率分别为63.0%、64.3%、80.6%、63.3%，术后1a的妊娠率分别为51.9%、51.8%、70.9%、53.3%，均以Ⅲ组为高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后血黄体生成素(LH)、雄激素(T)、雌二醇(E2)和体重指数(BMI)水平明显降低，血卵泡生成素(FSH)则明显升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 腹腔镜下卵巢电灼打孔术电能过大时可严重影响卵巢功能，导致卵巢早衰，功率 >900～1200J，打孔7～8个时可取得较佳临床效果。
　　【关键词】 多囊卵巢综合征;氯米芬抵抗;腹腔镜卵巢电灼打孔术;电能
　　Therapeutic effect of different electrical energy on prognosis of refractory polycystic ovarian syndromeYAN Zhaohua，ZHANG Fenglan (Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China)
　　Abstract: ob[x]jective To evaluate the therapeutic effect of different electrical energy on prognosis of refractory polycystic ovarian syndrome (PCOS). Methods 232 PCOS patients unresponsive to clomephene citrate (CC) were randomly divided into four groups. Group I had 54 cases (treated with initiated electrical energy 30W, power 600～900J)，group II had 56 cases (treated with initiated electrical energy 40W, power 800～1200J), group III had 62 cases (treated with initiated electrical energy 30W, power >900～1200J), and group IV had 60 cases (treated with initiated electrical energy 40W, power >1200～1600J). The endocrine change, spontaneous ovulation and pregnant status were observed before and after the operation. Results: After operation，the amenorrhea rate significantly reduced and the ovulation rate significantly increased in the four groups. The ovulation rates in 1 year after operation were 63.0%, 64.3%, 80.6% and 63.3% in group I, II, III and IV, respectively. The pregnant rates in 1 year after operation were 51.9%, 51.8%, 70.9% and 53.3% in group I, II, III and IV, respectively, with the highest in group III. After operation, the level of LH, T, E2 and BMI decreased significantly, while FSH significantly increased. Conclusion The laparoscopic ovarian drilling treatment for PCOS is safe and effective when the power is used at 900～1200J and 7～8 holes is drilled.
　　Key words: polycystic ovarian syndrome; laparoscopic treatment
　　难治性多囊卵巢综合征是指多囊卵巢综合征(PCOS)患者对氯米芬(CC)产生抵抗，其发生率为10%～15%[12]。腹腔镜卵巢电灼打孔术(LOD)是目前的治疗难治性PCOS佳手术方式。Amer等[3]认为单侧卵巢打孔4个且初始功率为30 W时，可取得较好的临床效果;Armar等[4]认为单侧卵巢打孔4个且初始功率为40 W时可取得较好的临床效果。本研究是对比腹腔镜下卵巢电灼打孔手术时不同电能对卵巢功能的影响，以探讨佳打孔数目及卵巢负荷电能。
　　1 资料和方法
　　1.1 研究对象
　　选取2004年7月至2008年1月期间在我院住院的难治性PCOS病例共232例，年龄18～38岁，平均(27.8±3.4)岁，不孕时间为1～12 a。配偶精液检查正常，排外其他不孕因素。
　　1.2 入选标准
　　1.2.1 PCOS的诊断符合2003年鹿特丹ESHRE/ASRM标准：有两个或以上如下表现：(1) 稀发排卵和(或)无排卵;(2) 临床表现和(或)内分泌检查提示高雄激素血症;(3) 阴道B超见单侧卵巢内10个以上直径2～9 mm的卵泡和(或)卵巢体积>10 mm3;并排除其他病因如先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等[5]。
　　1.2.2 难治性PCOS
　　所有患者术前均规范给予氯米芬(CC)促排卵治疗3个疗程，至少1次CC用量为150 mg/d而诱发排卵失败，或行促排卵治疗后有排卵但经6个月仍未妊娠者。所有患者在我院妇产科门诊由两名副主任医师同时确诊。
　　1.3 分组
　　对232例符合标准的PCOS患者分为4组。　　
        1.3.1 电能计算方法
　　电能=初始能量×打孔数目×持续时间。
　　1.3.2 性激素的测定
　　术前有月经者于周期第3天空腹抽取外周静脉血检查，闭经者则在黄体酮撤药性出血的第3天或任一时间抽血检查。术后有月经或6周内恢复月经者，于周期第3天采血。闭经者采血方法同术前。血样均送同位素科行微粒子化学发光免疫法检测血卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)、雄激素(T)、雌二醇(E2)。
　　1.3.3 监测排卵
　　BBT和阴道B超监测卵泡生长，卵泡直径≥18mm、随后消失且盆腔少量积液视为排卵。
　　1.3.4 术后随访
　　随访12个月，随诊内容包括：(1) 观察月经周期及排卵情况， B超监测卵泡发育。(2) 观察妊娠情况。(3) 手术前后患者体重指数(BMI)、内分泌水平变化。
　　1.4 手术方法
　　手术时间选于月经(或撤退性出血)干净后3～7 d, 排除手术禁忌证，采用硬膜外麻醉。电视腹腔镜系统为德国奥林巴斯JCM15150FP型。取脐孔上缘为穿刺孔，直径10 mm，放入腹腔镜。左、右下腹作第二、三穿刺孔，置入相应的手术器械。先行检查子宫、输卵管、卵巢形态及盆腔情况。进行输卵管美兰通液试验，两侧输卵管伞端见美兰液流出视为输卵管通畅。用无损伤钳夹持固定卵巢后，用单极电凝针电灼滤泡表面并快速刺入，引流出卵泡液，穿刺深度约为5～6 mm，每孔直径3～4 mm，每侧打孔5～10个。初能量设置为30 W或40 W，持续时间为 (5.0±0.5) s。术中用0.9%氯化钠溶液充分冲洗卵巢降温，注入透明质酸钠5 mL涂抹于卵巢创面、子宫前后壁及输卵管伞端，防止术后粘连。用抗生素预防感染3 d，术后8 h下床活动。
　　1.5 统计学处理
　　计量资料以(±s) 表示，采用t或配对t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 腹腔镜下所见
　　患者双侧卵巢体积均不同程度增大，外观呈灰白色多囊改变，包膜增厚，表面可见新生血管，光滑无瘢痕，可见多个小卵泡突起。卵巢符合腹腔镜下PCOS典型改变。
　　2.2 手术结果
　　232例患者均顺利完成手术，无1例中转开腹，无手术并发症。
　　2.3 术后排卵率及妊娠率的变化
　　4组手术后排卵率明显高于术前(P<0.01)，月经稀发或闭经明显改善，术后1 a的妊娠率都高于60.0%，Ⅲ组临床症状改变明显，差异有统计学意义(P<0.05)。
　　2.4 四组患者手术前后激素及BMI水平的变化
　　4组患者术后的血黄体生成素(LH)、雄激素(T)、雌二醇(E2)和体重指数(BMI)水平均明显降低，血卵泡生成素(FSH)则明显升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。 术前、术后月经及排卵、妊娠情况 手术前后激素及BMI水平变化
　　3 讨论
　　PCOS的病因目前不是十分清楚，是临床上不孕症的常见原因之一。CC是目前常用的促排卵药物，临床效果较为肯定，但仍有10%～15%的患者存在CC抵抗，我们称之为难治性多囊卵巢综合征。近年来，随着微创外科的迅速发展，腹腔镜下卵巢打孔术改变PCOS患者尤其是难治性多囊卵巢综合征患者的内分泌变化，提高排卵率和妊娠率，成为治疗PCOS的常规手段之一[68];但由于卵巢组织对电流的耐受性较差，因此如何使得电能低但又可取得佳的临床效果，一直是临床医生探讨的问题。有学者研究认为随着电能的增大，对卵巢的破坏力也就越大，但临床症状并不能随之更好的改善。国内外不同学者对打孔术时电能和打孔数目的选择存在不同的认识。
　　Dabirashrafi[9]研究显示当电能达到1600J的时候，可发生卵巢早衰。本研究4组的电能均未超过1600J。本研究结果显示，4组患者手术后的内分泌功能有了明显改善，且患者月经稀发或闭经率明显下降，差异均有统计学意义(P<0.01);术后排卵率1a妊娠率均较术前明显升高，且以Ⅲ组高于其他各组，差异有统计学意义(P<0.05)，这提示当初始电能为30W，功率>900～1200J，打孔7～8个时对卵巢的热损伤小，卵巢功能恢复较为满。FSH水平被认为是有力证明卵巢对电凝术反应的指标，当FSH>10 IU/L时提示卵巢储备功能下降，>40 IU/L提示卵巢功能衰竭。本研究中显示当电能<1600J时, FSH均未超过10 IU/L，这提示卵巢打孔时电能<1600 J是安全的。
　　LOD手术治疗的机制： (1) LOD 术后改善了卵巢局部的血液供应，促使性腺激素水平浓度随着血运增加而升高，从而促进排卵;(2) LOD多点电凝打孔，使含有高雄激素的卵泡液释放出来;卵巢多点打孔打开了增厚的包膜层，卵巢张力降低，卵巢组织受压缓解，从而间质水肿消退，改善了卵巢组织的血循环，有利于卵巢功能的恢复和排卵;(3) 破坏了卵巢间质内的非正常细胞，使睾酮水平下降，降低了外周组织的芳香化作用，使雌激素水平下降，从而解除了雌激素对LH的正反馈作用和对FSH的负反馈作用，重建下丘脑-垂体反馈机制，使LH水平下降，FSH水平提高，从而促使卵泡发育成熟;(4) 术后循环中抑制素水平下降，从而解除了抑制素对FSH的抑制。
　　本研究再次证明了腹腔镜卵巢打孔术是治疗CC抵抗型PCOS的治疗方式。当电能为>900～1200J时，可明显改善高雄激素血症，可取得佳的临床效果，并且无卵巢早衰等术后并发症，操作简单，必要时还可以再次手术。但研究表明LOD术后并不能完全改善全部患者的临床症状，这提示难治性PCOS患者发病机制复杂，为多种发病机制共同作用的结果。在打孔的基础上加用其他的治疗方法，提高治愈率，是我们今后需要进一步研究的方向。
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