腹腔镜下手术治疗异位妊娠疗效观察

作者：林凛然,方碧梅　　作者单位：海南省琼海市人民医院妇产科，海南 琼海 571400

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜治疗异位妊娠的应用。方法 对78例异位妊娠患者进行腹腔镜下手术治疗，并观察其疗效。结果 78例患者,治愈76例，失败2例，治愈率97.4%。无中转开腹病例，无术时并发症。2例发生持续性妊娠，肌肉注射甲氨蝶呤75mg治愈。手术时间平均(45.25±5.35)min，术后住院时间平均(4.2±0.9)d。结论 腹腔镜下手术治疗异位妊娠，手术创伤小，术后恢复快，是治疗异位妊娠的一种理想手术方式。

　　【关键词】 腹腔镜 手术治疗 异位妊娠

　　Efficacy of laparoscopic surgery on ectopic pregnancy

　　LIN Linran，FANG Bimei

　　(Department of Obstetrics and Gynecology,the People′s Hospital of Qionghai City,Qionghai 571400,China)

　　Abstract: ob[x]jective To investigate the application of laparoscopic surgery on ectopic pregnancy.Methods Seventyeight patients with ectopic pregnancy received laparoscopic surgery and observed the efficacy.Results Among 78 cases,76 cases were curative,2 cases were failed,the healing rate was 97.4%.There was no case with cutting the belly open during laparoscopic surgery,and there was no case with complication.Two cases occurred durative pregnancy,and the cases were heal by receiving amethopterin 75 mg with intramuscular injection.Average time of surgery and length of stay were (45.25±5.35)min and (4.2±0.9)d respectively.Conclusion Laparoscopic surgery on ectopic pregnancy,surgical trauma is small,postoperative recovery is fast.It is an ideal modus operandi to treate ectopic pregnancy.

　　Key words: laparoscope;surgical treatment;ectopic pregnancy

　　近年来，腹腔镜因其损伤小，恢复快，无明显疤痕等优点，而被广泛应用。而且随着高敏感度放射免疫测定血β人绒毛膜促性腺激素(βhuman chorionic gonadotropin，βHCG)及超声检查的广泛应用，异位妊娠的早期诊断率已显著提高。海南省琼海市人民医院自引进腹腔镜手术技术以来，为异位妊娠腹腔镜手术治疗提供了更好的机会。为探讨腹腔镜在治疗异位妊娠中的应用，作者回顾性分析2005年10月至2007年6月腹腔镜手术治疗78例异位妊娠患者的临床资料，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年10月至2007年6月在海南省琼海市人民医院妇产科住院确诊的异位妊娠患者中，行腹腔镜手术治疗异位妊娠78例，年龄18～42岁;初孕20例(其中不孕症病史7例);已孕58例;放置节育环10例，人工流产病史44例，既往异位妊娠史6例，剖宫产史10例，输卵管结扎史3例，其他腹部手术史5例。所有病例均有不同程度的停经和(或)腹痛或阴道流血，查尿HCG阳性，B超示：宫内无孕囊，附件区混合性包块，盆腹腔少或中量积液或与一侧附件囊实性包块并存。术前诊断明确，有手术指征。妊娠部位：输卵管间质部2例，峡部18例，壶腹部54例，伞端2例，卵巢妊娠2例。输卵管妊娠破裂20例，输卵管妊娠流产48例，未破裂未流产8例，卵巢妊娠破裂2例。盆腹腔积血<500 mL 72例;500～1 000 mL 6例。手术方式：输卵管切除术45例;输卵管切开取胚胎术29例;输卵管内胚胎取出术2例;卵巢部分切除术2例。

　　1.2 手术方法 全部病例均采用气管插管全身麻醉或静脉复合持续硬膜外麻醉，先行腹腔镜检查以明确诊断。腹腔内积血多时先用大口径吸管将大部分游离血吸出，根据病灶的部位、是否破裂、有无生育要求等决定手术方式。术中对其他妇科伴随疾病进行手术治疗。如：盆腔黏连松解术、输卵管伞端造口术、卵巢良性肿瘤剔除术、子宫肌瘤剔除术、对侧输卵管电凝结扎。组织物常规送病理检查。术后6 h监测血压、脉搏。所有患者术后6 h拔尿管后均能自解小便，患者术后12～18 h下床活动;保留输卵管者术后每3 d复查1次血βHCG;静脉滴注抗生素3 d，盆腔炎症者用抗生素5～7 d。

　　镜下手术方式：(1)输卵管切除术：于输卵管近子宫侧约1 cm开始，紧贴输卵管边凝边切输卵管系膜达输卵管伞端完整切除输卵管，输卵管和妊娠物装入一次性袋中取出。(2)输卵管切开取胚胎术：常规电切开输卵管并清除输卵管内胚胎组织和血块，检查无出血和有无残留物，切口可不缝合。于病灶近端输卵管系膜或肌层注射甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)25 mg。(3)输卵管内胚胎取出术：不切开输卵管而从伞端部取出胚胎组织，然后在伞端肌层注射MTX 25 mg。(4)卵巢部分切除术：用电刀行部分卵巢切除，创面电凝止血。

　　1.3 疗效评定标准 疗效应符合以下标准[1]：治愈：(1)输卵管切除者术后临床症状、体征消失，病理检查可见输卵管绒毛或未见绒毛但术后3 d血βHCG下降>50%;(2)输卵管内胚胎取出或切开取胚、卵巢部分切除术者术后临床症状、体征消失，术后3 d血βHCG下降>50%，病理检查可见绒毛组织。失败：术后腹痛反复发作，病理检查未见绒毛组织，术后3 d血βHCG升高或相隔3 d 2次βHCG连续测定下降<20%，经MTX治疗3周未降至正常，盆腔包块增大。

　　2 结果

　　2.1 治疗效果 78例均成功实施腹腔镜手术治疗，治愈76例，失败2例，但均无中转开腹或再次手术病例，手术治愈率97.4%。手术时间35～90 min，平均(45.25±5.35)min。

　　2.2 术中及术后情况 78例患者术中术后无并发症发生。2例间质部妊娠，均为未破裂型，采用单极电凝钩切开病灶隆起部至妊娠组织，取出孕囊及附属组织，迅速冲洗囊腔，并连续或8字贯穿缝合创面，病灶基底部肌层再注入MTX 25 mg及缩宫素10 u，术中出血少。血βHCG均在1～3周降至正常。术后住院3～7 d，平均(4.2±0.9)d。切口全部甲级愈合，出院时患者无不适。2例发生持续性异位妊娠，术后经肌肉1次注射MTX 75 mg治愈。

　　3 讨论

　　随着腹腔镜在妇科临床应用的迅速发展，使异位妊娠由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术转化，特别是近几年随着腹腔镜和手术器械的发展，腹腔镜下手术治疗异位妊娠有着明显优势。而腹腔镜手术方式的选择，主要根据患者是否要求生育以及病变部位、程度所决定。年龄较大，无生育要求者;虽有生育要求，但输卵管破坏严重，估计已丧失功能;异位妊娠破裂口较大，血管出血较多者行输卵管切除术。异位妊娠未破裂或破裂口很小，而有生育要求者行输卵管切开取胚术。输卵管伞端妊娠，有生育要求者可行输卵管内胚胎取出术。卵巢妊娠者则行卵巢部分切除术。保守性手术是将患侧输卵管保留，常见的并发症是持续性输卵管妊娠。因为输卵管妊娠种植在输卵管腔内的胚囊很快侵入固有层和肌层而成为腔外种植，所以在任何情况下通过挤压的方法从切口或伞端来清除妊娠物都是不可取的[2]，这样不仅会损伤黏膜组织，而且常常不能完全清除所有已经侵入的滋养细胞，从而导致持续性输卵管妊娠。本研究中2例发生持续性妊娠，可能与术者采取挤压取妊娠物有关。

　　腹腔镜手术视野开阔且清晰，可同时松解盆腔黏连，使输卵管恢复正常解剖关系，并处理其他细小病灶，如卵巢小囊肿，子宫肌瘤，小的子宫内膜异位病灶等。对创面出血，电凝凝固面可防止纤维素的渗出、混积和组织纤维细胞的迁移，不易发生术后组织黏连。再则，输卵管具有较强的再生能力，既使留在原位的输卵管碎片也可能再生成为有功能的输卵管[3]。传统治疗输卵管妊娠的方法是开腹行患侧输卵管切除或切开取胚，需手直接进入盆腔探查，增加了腹腔的干扰并造成周围组织挤压水肿渗出，手术创伤大，患者痛苦， 康复慢，术后并发症多，增加持续异位妊娠机会，给再次生育带来困难[4]。研究表明，腹腔镜手术除手术时间与剖腹手术比较差异无显著性外，腹腔镜手术术中出血量、术后住院天数及日常生活恢复时间均明显少于剖腹手术[5]。

　　输卵管间质部妊娠因病灶大，供血丰富，手术时易出血，且止血困难。术前明确输卵管间质部妊娠，是否为腹腔镜手术禁忌难于定论。但作者认为只要缝合操作熟练，处理得当，输卵管间质部妊娠并不是腹腔镜手术禁忌证。

　　另外，出血休克型异位妊娠在琼海市人民医院尚未尝试，其与手术医师操作熟练，掌握技巧，麻醉和手术配合恰当，有相应先进的监测设备有关。出血休克型异位妊娠以往常被列为腹腔镜手术的禁忌证，但近几年国内有文献报道[6]，随着手术操作水平的提高，出血休克型异位妊娠在抗休克的同时行腹腔镜手术是安全有效的。本组78例异位妊娠手术均在腹腔镜下完成，无中转开腹，无术时术后并发症发生。手术快捷、损伤小，不干扰盆腔内环境，感染机会少，住院时间短[7]，术后很少发生肠黏连，术后机体恢复快，无明显手术疤痕。总之，只要熟练掌握好腹腔镜手术技巧，腹腔镜治疗异位妊娠是当今理想的手术方式。

　　【参考文献】

　　[1] 戴玉英.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠30例[J].新乡医学院学报，2007，24(2)：190192.

　　[2] 林秋华.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的几个相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(11)：664.

　　[3] 刘 彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：科学技术文献出版社，2000：77.

　　[4] 朱翠兰.腹腔镜下保守手术治疗输卵管妊娠32例[J].新乡医学院学报，2007，24(3)：259260.

　　[5] 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4)：204.

　　[6] 欧阳煜宏，孟丽娟，咸永松.腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克44例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，3(22)：211.

　　[7] 展爱华.急诊腹腔镜治疗异位妊娠87例临床分析[J].实用妇产科杂志，2005，21(11)：690