涉及中央区难治性癫疒间的外科治疗

作者：姚一,谭启富,张小斌,江建东　　作者单位：361003厦门，解放军174医院神经外科(姚一，张小斌，江建东，杨昌梁，黄德志，方赟)，南京军区总医院神经外科(谭启富)

　　【摘要】目的探讨涉及中央区难治性癫疒间的手术治疗。方法 3例患者术前除常规致疒间灶评估外，还应用fMRI作皮质功能区定位。术中通过皮层EEG(ECoG)对致疒间灶定位，通过皮层诱发电位(SEP)及皮质电刺激定位脑功能区，对位于功能区以外的致疒间灶行切除性手术，功能区内的致疒间灶行软脑膜下横行纤维切断术。结果 术后无神经功能障碍，术后3月，2例病人无癫疒间发作，1例偶有部分性发作;术后8月，1例无发作，1例偶有部分性发作，1例减少75%发作。 结论 术前功能区评估、术中电生理监测有助于保护皮质重要功能和提高手术癫疒间控制率。

　　【关键词】 中央区;难治性癫疒间;术中监护;手术

　　Surgical treatment of medically refractory epilepsy involving the central sulcus region YAO Yi ,TAN Qifu, ZHANG Xiaobin, et al. Department of Neurosurgery, The 174th Hospital of PLA, Xiamen 361003,China

　　Abstract: ob[x]jectsive To explore surgical treatment of refractory epilepsy involving in the central sulcus region. Method Epileptogenic focus must be assessed and fMRI was used to locate the functional area before surgery. During operation, epileptogenic focus was delineated by EEG/ECoG and functional area was located by direct cortex electrical stimulation. Epileptic focus was resected if not involved the functional area, and multiple subpial transactions was performed when involved functional area. Results No functional deficts were found after surgery, 1case was seizure free, 1 experienced occasional partial seizure, and 1 reduced 75% than before after 8 months. Conclusions Preoperative functional area mapping amd imtraoperative monitoring are important in functional protection amd improving seizure control rate.

　　Key word : central sulcus region; refractory epilepsy; intraoperative monitoring; surgery

　　涉及中央区难治性癫疒间一直是癫疒间外科的难点，我院于2007年3～4月，通过术前致疒间灶和脑功能区的评估，在术中电生理监测下，对3例致疒间灶涉及功能区的难治性癫疒间行手术治疗，现将初步结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 典型病例 病例1，男性，15岁，右利手。2003年因“病毒性脑炎继发癫疒间”，口服德巴金和妥泰，仍有2～8次/月发作，视频EEG监测72小时，捕捉到3次全面性强直阵挛发作，发作前于右额、中央、顶、颞中区慢波阵发，入院诊断为脑炎后癫疒间，致疒间区位于右颞顶叶，涉及中央区。术中见硬脑膜与脑表面粘连严重，经过皮层EEG(ECoG)、皮层诱发电位(SEP)及皮层电刺激描绘出致疒间区、中央前、后回范围，明确致疒间灶位于右颞中下回中后部和顶叶、中央后回，而中央前回无致疒间灶。在手术显微镜下对颞中回、颞下回中后部和顶叶致疒间灶作皮质切除术，中央后回致疒间灶作软脑膜下横行纤维切断术(MST)，术毕复查ECoG疒间样放电消失。切除脑皮质病理检查示神经元萎缩、变性，胶质细胞增生。

　　病例2，男性，23岁，右利手。1994年因颅脑外伤行开颅手术，1998年出现发作性右侧肢体抽搐，病程9年。初始1～2次/d，用丙戊酸(VPA)或/和卡马西平(CBZ)治疗，发作频率减至1～2次/月，至2005年频率不断增多，又加苯妥因(PHT)治疗，仍频繁发作，部分性发作多达20～30次/d，继发全面性强直阵挛性发作7～8次/月。入院检查言语流利，右侧肢体不全偏瘫，上肢近端肌力Ⅳ～Ⅴ级，手部Ⅱ～Ⅲ级，下肢Ⅳ～Ⅴ级。MRI示左额顶叶见软化灶和囊性变，Flair软化灶呈高信号。MRS示软化灶NAA/Cr比值下降。fMRI示左侧软化灶中在右手握拳运动时见兴奋区(图1)。视频EEG监测5 h，捕捉到58次单纯部分性发作。EEG为左侧为主的额极、中央区、颞前区高波幅慢波节律，发作间期于左额、中央、颞前区见棘慢波。诊断为外伤性难治性癫疒间，致疒间区涉及左侧中央区。术中硬脑膜与脑表面严重粘连，通过ECoG、SEP及皮层电刺激描绘出致疒间区、中央前、后回范围，致疒间灶位于运动和感觉区内，显微镜下行MST，并于颞上回软化灶处分离脑组织，释放囊液，复查ECoG未见疒间样放电。

　　病例3，男性，14岁，右利手。生后48 d有“脑出血”史，病程7年。用VPA和PHT治疗，仍有2～3次/d的部分性发作和1次/2～3d的全面性大发作。入院检查言语流利，右侧肢体肌力Ⅳ+，右拇指能完成屈、伸及外展运动。MRI示左侧半球明显萎缩，脑室系统扩大，额叶MRS示NAA/Cr比值无下降，fMRI右手运动于左额中央前回见兴奋区。视频EEG监测24 h，捕捉到5次临床发作，4次姿势性强直发作和1次全面性强直阵挛性发作。EEG在发作前以左额、中央、顶区为主先出现慢波、尖慢波，发作间期左侧半球波幅明显低于右侧半球，入院诊断左半球萎缩，继发难治性癫疒间，致疒间灶涉及中央区。术中发现硬脑膜与脑表面粘连明显，左半球明显萎缩，且以左颞叶显著。ECoG检查发现左侧半球广泛存在棘波或棘慢波，SEP检查明确中央沟及中央前、后回，皮层电刺激证实中央前回仍存在功能，与术前fMRI检查一致，故未采取半球切除术，而实施前颞叶切除和海马切除(杏仁核已极度萎缩)，中央区行MST和胼胝体前部切开术。病理提示脑皮质和海马神经元萎缩、变性，胶质细胞增生。

　　按解剖定位将条状电极横行放置，分别刺激对侧正中神经和胫后神经，刺激强度以右拇指、脚趾微动为标准，记录电极位相倒置的两电极间为中央沟所在，以此确定中央前、后回[2]。

　　采用手持式皮质电刺激器作皮质电刺激检查，刺激中央前回或后回，刺激频率18 Hz，时程1 ms，刺激时间5 s，电流3 mA开始，每次0.5 mA递增，大不超过11 mA，直到引出病人对侧手指或足趾收缩，方形邮票状纸牌标记，勾画出运动区范围。 1、2系MRI普通扫描，显示左中央区处的软化灶和囊性变。3、4为fMRI检查，3为左手运动时在右中央前回的兴奋区，4为右手运动时兴奋区位置，提示左侧中央区软化灶仍存在运动功能。1、2为MRI普通扫描，见左侧半球明显萎缩，脑室扩大。3、4为fMRI检查，3系为双手握拳运动时在中央前回的兴奋区，4系双侧拇指运动时在中央前回的兴奋区，提示左侧皮质仍存在运动功能。1.2 麻醉与术中电生理监测 术前作相关配合训练，用异丙酚+瑞芬太尼+阿曲溴铵静脉麻醉，根据术中监测、手术操作要求而调整麻醉深度或唤醒[1]。ECoG检查时麻醉清醒度3级[1]，16导皮层电极作地毯式检查，邮票状纸片标记，描绘出致疒间区。用Cadwell公司术中监护系统作SEP和皮质电刺激。麻醉清醒度2级[1]，

　　2 结 果

　　除病例3术后发热5 d外，另2例恢复顺利，肢体运动、感觉功能与术前等同，无视野缺损。病例2给予CBZ+VPA治疗，病例1、3给CBZ口服，10～14d复查EEG有散发慢波，未见疒间样放电。术后随访均无精神、行为异常，术后3月随访，病例1、3无发作，病例2有8次轻微部分性发作。8月随访，病例1有1次先兆发作，2次部分性发作，EEG左额、中央、顶区少量单个可疑尖波;病例2从术后4月开始2～3d有1次部分性发作，继发全面性强直阵挛性发作术后共有5次，2次部分性发作，EEG左额、中央区见单个棘慢波;增加CZP后无全面性发作，与术前比较癫疒间发作减少75%左右;病例3无发作，EEG左侧中央、顶区见高波幅尖波散发。

　　3 讨 论

　　对于涉及功能区的癫疒间手术因存在功能的保留与癫疒间控制的矛盾，一直以来是癫疒间外科较为棘手的问题，我们遵循保留病人神经功能，尽可能消除致疒间灶的原则，利用fMRI在术前对致疒间灶与功能区关系作初步评估以制订手术方案，决定是否需要术中行电生理监测，术中用ECoG定位致疒间灶范围、SEP及电刺激精确定位皮质运动区和感觉区，明确两者准确关系，采取非功能区致疒间灶给予切除，功能区致疒间灶行MST的方式进行手术[3]。

　　fMRI对皮质功能区，尤其是运动区能够精确定位，对手术方案的制订意义重大，能够明确是否需要在神经功能监测下手术，采取怎样的手术方式[4]。本组中病例3左侧半球明显萎缩，脑室系统显著扩大，且患者对侧肢体轻偏瘫。术前EEG疒间样放电部位广泛，左中央区、额叶和前颞叶都为致疒间灶，临床体检右手功能好，并且fMRI检查发现右手指运动时，兴奋区位于左侧半球，说明左侧半球皮质仍具有功能，一般不适合半球切除术;病例2左侧中央区见软化灶，且右侧肢体不全偏瘫，上肢瘫痪程度重于下肢，但fMRI中央区软化灶中仍有运动功能存在，支配对侧手部运动，因此，尽管致疒间灶位于中央区的软化灶，却不能实施切除手术。

　　对于涉及中央区的癫疒间手术，术中精确定位功能区位置和范围，是实现保护功能、大程度切除癫疒间灶的前提。术中通过解剖标志辨认、神经导航系统定位等方法都属于解剖范畴的定位，非功能定位。由于个体差异，脑功能区重塑，及损伤、手术或疾病等因素导致解剖标志破坏或不明显[5]，SEP和皮质电刺激定位功能区作为一种功能性定位方法，能够实时、个体化、精确的定位功能区位置和范围，从而指导手术[6]。本组3例病人术中通过SEP确定中央沟，其后对中央前回皮质行皮质电刺激，描绘出运动区分布图，将其与术中ECoG描绘的致疒间区比较。如致疒间区位于功能区以外，则行切除性手术，位于功能区内的致疒间区则行MST，术后癫疒间得到有效控制，同时无任何功能损害。

　　在手术实施中，我们有以下几点体会：(1)麻醉配合，我们采用全身静脉麻醉，这既能减少病人对手术的恐惧感和痛苦，又能按手术需要掌握麻醉深浅，可保障获得准确的致疒间区和功能区分布图。(2)关于术中电生理监测，SEP记录前需作肌松监测，应在通过后再行SEP检查，方可获得准确的结果;皮质电刺激时，刺激电流强度应从小开始依次增加，以避免强电刺激诱发癫疒间。(3)实施手术时，可根据需要唤醒，并根据术前训练“约定”手势，观察病人手、足运动情况及有否麻木感、疼痛感等避免功能损伤。(4)关于抗癫疒间药物的使用，由于是中央区癫疒间，且发作频繁，除手术当天停用抗癫疒间药物外，术中对癫疒间病灶的操作完毕和ECoG检查后，立即给丙戊酸静脉注射，以避免手术后癫疒间发生。

　　【参考文献】

　　[1] 江 涛,陈新忠,谢 坚,等.功能区胶质瘤的术中直接电刺激判断核心手术技术[J].中国微侵袭神经外科杂志,2005,10:148.

　　[2] 王伟民,施冲,李天栋,等.术中全麻唤醒状态下定位切除脑功能区病变(附5例报告)[J].中国微侵袭神经外科杂志.2003,8:245.

　　[3] 谭启富,李龄,吴承远.癫疒间外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006.588～596.

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　　[5]Levin HS.Neuroplasticity following nonpenetrating traumatic braininjury[J].Brain Inj,2003,17:665.

　　[6]Cohengadol AA, Britoon JW, Collognon FP, et al. Nonlesional central lobule seizures: use of awake cortical mapping and subdural grid monitoring for resection of seizure focus[J].J Neruosurg, 2003,98:1255.