老年性肱骨近端骨折治疗方法的选择

作者：罗明锋,刘进显,李金郑　　作者单位：广东省罗定市泷州医院骨科

　　【摘要】 目的：分析老年性肱骨近端骨折手术与保守治疗的疗效。方法　对47例老年性肱骨近端骨折患者，采用切开复位肱骨近端锁定接骨板(LPHP)固定27例，手法复位肩肘固定带悬吊固定治疗20例。采用Constant评分法评定疗效。47例患者获得9～24个月随访，平均14个月。结果　取用切开复位LPHP内固定二部分骨折11例，优良率90.9%;手法复位二部分骨折11例，优良率45.5%;切开复位LPHP内固定三部分骨折13例，优良率76.9%;手法复位三部分骨折9例，优良率33.3%;切开复位LPHP内固定四部分骨折3例，良2例，可1例。Neer二部分骨折行手术治疗比保守治疗效确切，差异有统计学意义(P<0.05);Neer三部分骨折行手术治疗疗效明显优于保守治疗，差异有统计学意义(P<0.01)。所有切开复位内固定骨折X线片示无骨折不愈合。结论　老年性肱骨近端骨折，采用切开LPHP内固定术，疗效确切，明显减少并发症，是治疗老年骨质疏松的理想选择。

　　【关键词】 老年人;肱骨近端骨折;保守治疗;手术治疗;疗效

　　肱骨近端骨折是比较常见，多发生于老年女性，近年来对其治疗方法有许多观点，主要争论在于手术治疗与保守治疗谁更佳。肱骨近端骨折的不愈合率并不高，但治疗不当常导致肩关节活动受限疼痛，患侧上肢无力等情况。我科2006年6月至2009年9月共收该类骨折患者47例，选择保守治疗20例，手术治疗27例，以下进行回顾性分析。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　保守治疗20例(保守组)，男4例，女16例;年龄55～76岁，平均年龄63岁;按Neer分型[1]，二部分骨折11例，三部分骨折9例，合并肩关节脱位2例。手术治疗27例(手术组)，男7例，女20例;年龄54～77岁，平均年龄66岁;按Neer分型，二部分骨折11例，三部分骨折13例，四部分骨折3例，合并肩关节脱位4例。

　　1.2　方法

　　保守组治疗给予肩肘固定带悬吊固定，有骨折移位或脱位者先行手法复位，固定3周后再行功能锻炼，有16例(二部分骨折9例，三部分骨折7例)固定治疗过程中骨折均有不同程度移位，致使功能锻炼时间延迟1～3周，住院时间28～51 d。手术组入院3～6 d予行手术切开复位内固定处理。方法：予臂丛或全麻下，患者平卧位或沙滩椅位(术中利于X线C臂投照);选择标准三角肌-胸大肌入路，保护静脉，三角肌前1/3从止点翻转，以更好暴露骨折部，尽量少剥离骨膜，术中以肱二头肌长头肌腱及结节沟作为标志，确定大、小结节位置，牵引旋转上臂后对合骨折块，如骨折部分粉碎或嵌插严重，出现骨质丢失明显，应取自体髂骨或人工骨植骨(本组共9例植入自体髂骨)，使大结节复回正常位置，复位后用克氏针作临时固定，C臂X线机下确认骨折复位良好，即将LPHP置于肱骨近端外侧骨质中央，高点在大结节顶点下约5 mm，可先选椭圆形板孔处，将螺钉部分拧入，再调整钢板，钢板高度合适再拧紧该螺钉，利用导向器及套管，拧入肱骨头部锁定螺钉2～3枚，再固定3枚以上螺钉或锁定螺钉于骨折远端，检肩袖，如有旋转肩袖破裂或撕脱，岗上肌和肩胛下肌的肌腱可用5号线将其固定在接骨板的缝合孔上，引流、分层闭合切口。术后颈腕悬吊固定，术后3天开始腕肘关节锻炼，术后2周肩关节摆动锻炼，术后3周肩关节上举锻炼，住院时间14～18 d。

　　1.3　疗效评定标准

　　采用Constant评分法[1]，满分100分，有无疼痛15分，日常活动20分，活动范围40分，力量25分;将90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

　　1.4　统计学分析

　　计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　疗效比较

　　全部患者获得9～24个月随访，平均14个月，随访内容包括骨折愈合情况及关节功能恢复情况;肱骨近端二、三部分骨折治疗情况见表1、2。四部分骨折3例采用手术治疗，2例良，1例可，疗效满意。表1　2组Neer二部分骨折肱骨近端骨折疗效比较表2　2组Neer三部分骨折肱骨近端骨折疗效比较

　　2.2　愈合时间比较

　　手术组X线骨折愈合时间为8～15周，平均10周，无延迟愈合及骨不愈合，骨折无移位，钢板螺钉无拔出、松动;7.4%(2/27)肱骨头早期出现吸收或缩小，伤口无感染。保守治疗组X线骨折愈合时间为8～14周，平均10周，75.0%(15/20)均有不同程度畸形愈合，而15例中合并大结节移位或单纯大结节移位，移位大于1 cm 12例;有20.0%(4/20)肱骨头早期出现部分吸收或缩少。

　　3　讨论

　　3.1　肱骨近端骨折的分型与治疗

　　肱骨近端骨折比较常见，约占骨折总数的2.5%，特别易发于老年骨质疏松者;因随年龄增长，肱骨大结节空洞，干骺端松质骨缺失、皮质变薄，骨强度减弱，使肱骨大结节及肱骨头以下为骨折易发生。肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛性的，活动范围正常或尽可能接近正常的肩关节，骨折治疗的选择是否得当，直接影响到肩关节的功能性恢复。Neer依据肱骨近端的四部分解剖结构(大、小结节，肱骨头及干骺端)将四部分骨折移位程度各成角大小(即移位大于1 cm，成角大于45度)作为骨折分型依据，现临床普遍采用，临床上Neer分型对选择治疗方法和估计预后有较好的价值，对一部分骨折和部分无移位二部分骨折以保守治疗为主，二部分骨折中单纯小结节和单纯解剖颈骨折极少见，而老年人受较轻暴力，易引起大结节和外科颈骨折，由于骨折后肩袖的牵引，常致使骨块向上移位和翻转，手法复位难以成功，应手术治疗，以免骨折愈合后影响肩袖的功能和产生撞击。而肱骨外科颈骨折后受三角肌及胸大肌牵引，亦易成角畸形，而保守治疗难以做到理想复位及固定，且不能进行早期肩关节功能锻炼。对于三、四部分骨折，因骨折移位部分多且骨折后常有骨缺损存在，只要情况允许，应早期行手术治疗[1]。Hintermun等[2,3]指出对于老年患者肱骨近端移位骨折用坚强内固定获得足够稳定以便早期进行功能锻炼，排除年龄因素，对三、四部分骨折提倡一期切开复位内固定，随访结果肱骨头无菌性坏死和骨不连发生率低。可见手术组患者优良率明显高于保守治疗组。所以对老年患者及骨质疏松者手术治疗是必要的，即使无移位骨折手术效果仍比保守治疗效果佳[4]。

　　3.2　内固定物的选择

　　目前关于治疗肱骨近端骨折的手术方法方式有多种(有骨缝合固定，闭合复位针经皮固定，钢丝张力带固定，T型、三叶钢板固定及半肩关节置换术等)，但没有任何可一种方法可以定为标准式，近年我科对老年性肱骨近端骨折，均采用切开复位肱骨近端锁定接骨板(LPHP)固定，可以运用新MIPO技术固定更符合生物力学原则[5]，在LPHP上可以进行两种内固定技术选择，用标准螺钉可以动力加压，使用锁定螺钉，达到稳定的成角固定，成角稳定可以避免螺钉松动及Ⅰ、Ⅱ期骨折复位的丢失;LPHP是一种内固定支架，可避免钢板直接加压于骨折部位，并能维持骨折稳定固定，从而大程度保留肱骨头的血供及骨折愈合有更好的生物学环境;在骨质疏松的骨折和粉碎骨折锁定螺钉固定能够有较好的锚合和抗拉力，肱骨头的支持固定较其他内固定物得到明显的加强[6]。LPHP近端边缘带有缝合孔，可以在大结节肌腱附部位用钢丝或缝线行软组织缝合，维持复位固定与旋转肩袖的修复;且LPHP内固定手术操作简单，为解剖型接骨板，术中无需预弯，体积较少减少肩峰撞击危险，弹性可靠固定为肱骨远端骨折术后的早期功能锻炼，恢复关节功能起到相当重要作用。

　　3.3　并发症与康复

　　老年肱骨近端骨折不管保守治疗还是手术治疗，继发肩关节挛缩，关节僵硬是常见并发症，继发并发症的轻重与该部位损伤程度，手术方式的选择因素亦有关，而能否给予尽早进行关节功能锻炼，对肩关节功能的恢复有关键意义;老年人骨质一般较疏松，若内固定物固定不牢靠，限制了早期进行功能锻炼，当骨折部骨质疏松严重选用普通钢板或张力带固定不可靠时，术后常规吊带3周后再开始锻炼，且吊带保护8周左右，而过早功能锻炼会影响骨折愈合和造成骨折再移位，保守治疗同样遇到相同问题;我科采用LPHP内固定，因此技术对骨折固定可靠，对疏松骨质优势明显，术后3 d行腕、肘关节功能锻炼，术后2周行肩关节摆动锻炼，术后3周肩关节上举锻炼，肩关节功能完全恢复期尽可在术后8～12周完成。骨折不愈合和肱骨头坏死也是肱骨近端骨折并发症;两组病例无发现骨折不愈合，肱骨解剖颈骨折及四部分骨折，肱骨头常受到破坏，如复位不满意，缺损不植骨，固定不可靠，更易出现骨不愈合或肱骨头坏死。对严重粉碎骨折合并骨质疏松的复杂型骨折，如肱骨头劈裂骨折，预期术后坏死吸收可能性大，采用I期人工关节置换可取得较好效果，但人工关节也面临结节骨折的重建等问题，所以采用切开解剖复位LHPH内固定后，结节骨折愈合良好，早期功能锻炼满意者，术后虽发生肱骨头坏死吸收，如程度不严重也能满足老年人的生活自理功能需要。Gerber等[7]对25例肱骨近端骨折治疗后出现肱骨头坏死的病例进行分析，其将病例分成两组，一组为解剖或接近解剖复位(13例)，另一组至少有一部分畸形愈合(12例);结果发现复位良好一组虽然肱骨头坏死、塌陷，但肩关节功能同I期肱骨头置换相似。

　　总之，临床中治疗老年肱骨近端骨折，掌握手术适应症，选择创伤少，固定可靠，术后功能保留好、康复快，根据老年人骨质条件差，骨强度弱的特点选择LHPH内固定。但此内固定系统价格较昂贵，推广未能普及。从以上回顾性分析，选择LHPH治疗老年肱骨近端骨折比保守治疗临床疗效明显优胜。

　　【参考文献】

　　1　王亦璁主编.骨与关节损伤.第4版.北京.人民卫生出版社，2007.732-733,759-760,764.

　　2　Hintermann B，Trouillier HH，Schafer D.Rigid internal fixation of fracture of the proximal humerus in older patients.J Bone Joint Surg Br,2000,82：1107-1112.

　　3　Misra A，Kapur R，Maffulli N.Complex proximal humerus in adults a systematic revew of management.Injury,2001,32：363-372.

　　4　周蔚，罗从风，翟伟韬，等.锁定接骨板治疗肱骨近端骨折.中华骨与关节损伤杂志，2006,21：1-3.

　　5　罗从风，高洪，仲飙，等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志，2004,6：248.

　　6　周蔚，罗从风，翟伟韬，等.锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折.中华创伤骨科杂志，2004,6：980.

　　7　Gerber C，Hersche O，Berberat C.The clinical relevance of posttraumatic avascular necrosis of the humeral head.J Shoulde Elbow Surg,1998,7：586-590.