2型糖尿病合并肺部感染临床诊治分析

       2型糖尿病存在糖、蛋白质、脂肪的代谢紊乱，长期的代谢紊乱常导致全身营养状态不良，加之长期高血糖所形成的各种慢性并发症，特别是血管及神经病变，导致机体抵抗力下降，并且高血糖环境利于各种细菌生长，极易并发各种感染，感染是糖尿病严重的并发症，显著增加致死致残率，其中常见为肺部感染，占45%[1]，其感染不易控制，症状不典型，加重糖尿病病情，病死率较高，现对74例2型糖尿病合并肺部感染患者进行分析，探讨其临床特点，现报告如下。 
      1资料与方法 
      1.1一般资料：回顾性分析我院2008年1月～2013年1月收治的74例2型糖尿病合并肺部感染患者的诊治资料，74例患者中男43例，女31例，年龄51～83岁，糖尿病病程5～30年，住院治疗时间10 d～42 d，有5例为住院后诊断糖尿病。 
      1.2方法

      1.2.1诊断标准：糖尿病诊断标准按照1999年WHO制定的糖尿病诊断标准诊断。肺部感染的诊断标准：①出现咳嗽、咯痰或呼吸困难;②发热;③肺实变体征和(或)湿音;④胸部X线检查为片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液[2]。2型糖尿病患者符合前1～3项中的任何l项加第4项，并除外肺水肿等，即可诊断2型糖尿病合并肺部感染。 
      1.2.2治疗方法：所有患者入院后即行痰培养及血培养，采用美敦力MMT-712EWS型胰岛素泵持续皮下注射赖脯胰岛素或门冬胰岛素控制血糖，基础量及负荷量根据血糖调整。如血糖太高先予小剂量胰岛素静脉滴注，待血糖小于或等于13.9 mmol/L再采用胰岛素泵进行血糖控制。使血糖短时间内控制在良好范围，空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。先根据临床经验选用抗生素如头孢类、喹诺酮类、哌拉西林/舒巴坦等药物;后根据药敏选用药物，有真菌感染加用抗真菌治疗，同时予以祛痰、雾化、吸氧等辅助措施进行支持治疗。 
      2结果

      2.1临床表现：59例急性起病，占79.7%。表现为畏寒、发热，咳嗽、咳痰等症状，部分伴有头痛、恶心、呕吐、纳差等。其他15例患者无明显发热、咳嗽、咯痰症状。9例出现酮症酸中毒，2例合并尿路感染，1例经血培养明确合并败血症，2例出现感染性休克。74例患者中合并糖尿病肾病15例，合并糖尿病视网膜病变14例，合并高血压21例，合并周围神经病变31例，7例合并脑梗塞。 
      2.2血糖水平：入院时空腹血糖(14.07±4.11)mmol/L，餐后血糖(16.65±4.21)mmol/L，糖化血红蛋白(12.52±3.09)%。经过胰岛素强化降糖，空腹血糖5.1～8.2 mmol/L，餐后血糖6.9～11.1 mmol/L，控制良好。
2.3菌株分析：74例2型糖尿病合并肺部感染患者共检出病原菌52株，检出率为70.3%。其中革兰阴性(G-)菌株40株，占76.9%;G+菌10株，占19.2%;真菌2株3.8%。G-菌中主要是肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌;革兰阳性(G+)菌中主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌;2例真菌均为白色念珠菌。2型糖尿病合并肺部感染患者病原菌分布：肺炎克雷伯菌23例(44.2%)，铜绿假单孢菌10例(19.2%)，大肠埃希菌7例(13.5%)，白色念珠菌2例(3.8%)，金黄色葡萄球菌6例(11.5%)，表皮葡萄球菌4例(7.7%)。 
      2.4治疗结果：所有74例患者经过临床治疗，共有69例患者的临床症状得到了有效控制，治疗总有效率为93.2%;3例高龄患者出现多器官功能衰竭死亡，病死率为4.0%;2例放弃治疗自动出院。 
      3讨论

      肺部感染是2型糖尿病患者常见的急性并发症，感染会进一步加重糖尿病患者的病情，两者互为因果[3]。病情容易恶化，有必要对其发病特点、易患因素及诊疗措施进行了深入探讨。 
      2型糖尿病合并肺部感染的临床特点：①部分患者临床表现不典型，无明显咳嗽、咯痰、发热等肺部感染症状。②病原菌以革兰阴性菌为主，以克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希氏菌为多见。由于糖尿病患者免疫功能低下，并且临床上不合理使用抗生素的情况，故有些患者合并有真菌感染。本资料中多见是肺炎克雷伯菌肺炎，其次为铜绿假单孢菌肺炎。③高龄、血糖控制不良、营养状况差者，病程较长及其他慢性并发症多者容易合并肺部感染，应加强糖尿病健康教育，积极控制血糖，防治慢性并发症，预防肺部感染发生。④感染会导致血糖进一步升高，并且能诱发急性并发症，如糖尿病酮症或酮症酸中毒[4]。 
      2型糖尿病容易合并肺部感染并且感染不易控制考虑和以下因素有关：①高血糖环境有利于某些细菌生长。②患者呼吸道防御和清除能力下降，有利于细菌的入侵和繁殖[1];糖尿病患者的细胞免疫和体液免疫功能低下。表现为高血糖环境下的细胞趋化性下降，吞噬作用减弱，T淋巴细胞总数的下降及部分亚群的改变。③糖尿病患者常并发微血管病变，导致局部组织或器官血流减少，影响组织对感染的应有反应，不利于抗生素作用的有效发挥。④糖尿病患者并发急性并发症时，人体代谢紊乱加重，使其对感染的抵抗力显著降低。2型糖尿病合并肺部感染病情进展快，预后差，必须尽快处理，临床治疗措施主要有：①使用胰岛素及时有效地控制血糖，纠正酮症，恢复吞噬细胞的正常功能，消除利于细菌生长的高血糖环境。临床上使用胰岛素泵控制血糖，使血糖达标时间缩短，减少血糖波动，减少胰岛素用量[5]，更有利于2型糖尿病合并肺部感染的治疗。②及时有效的抗感染治疗，2型糖尿病合并肺部感染以革兰阴性杆菌感染为主，故在经验使用针对革兰氏阴性杆菌的药物的基础上及时行痰涂片及行痰培养及血培养非常重要。以后根据培养结果指导用药。抗菌药物的选用需考虑到患者的肝肾功能情况并做到联合、足量、足疗程，合并真菌感染时应加用抗真菌药。③糖尿病患者合并肺部感染时脂肪、蛋白质、糖等营养物质代谢紊乱明显加重，机体代谢分解增加，且进食减少。故治疗糖尿病合并肺部感染时应该加强支持治疗，并纠正水、电解质及酸碱紊乱。④2型糖尿病患者特别是老年患者常合并多个器官功能损害，其肺部感染常在慢性并发症的基础上发生，脏器的代偿能力明显下降，易出现多脏器功能障碍，故在治疗时需加强重要脏器的保护[6]。 
      4参考文献 
      [1]陈萍，兀威.糖尿病合并肺部感染的诊治[J].中国实用内科杂志，2004，24(6)：324.

      [2]中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华内分泌代谢杂志，1999，22(4)：119.

      [3]赵家慧，刘峰，薛颖等，老年2型糖尿病合并肺部感染患者胰岛素治疗的临床分析[J].吉林医学，2011，32(34)：7239.

      [4]Feleke Y，Mengistu Y，Enquselassie F.Diabetic infections：clinical and bacteriological study at Tikur Anbessa Specialized University Hospital，Addis Ababa，Ethiopia[J].Ethiop MedJ，2007，45(2)：171.

      [5]Pickup J.Insulin pumps[J].Int J Clin Pract Suppl，2011，(170)：16.

      [6]沈晓燕.2型糖尿病合并肺部感染的临床分析[J].中国糖尿病杂志，2009，17(12)：936.