早期开展后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病术中中转开放手术的原因及对策

作者：张玉洪,卢伟,王洪,张建华,赵涛　　作者单位：408000 重庆，重庆市涪陵中心医院

　　【摘要】 目的 探讨早期开展后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病术中中转开放手术的原因及对策。方法 回顾分析我院早期开展后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病前50例中18例术中中转开放手术的原因及对策。结果 镜下解剖不熟悉5例、出血4例、显露困难并局部粘连2例、胸膜损伤2例、血压波动大并出现高碳酸血症1例、腹膜损伤1例、胰尾损伤1例、器械运行不良2例。18例中转开放手术顺利。结论 熟练掌握该项技术是降低中转开放手术的关键。正确选择病例、良好的心理素质、术前认真阅片、检查手术器械对早期开展后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病的初学者同样重要，也能降低中转率。

　　【关键词】 后腹腔镜;中转;开放手术

　　我院于2006年开展后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病回顾分析前50例病例中肾囊肿、多囊肾去顶减压术24例、肾上腺肿瘤切除术14例、肾切除术12例，术中中转开放手术18例的原因及对策。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例18例，男10例，女8例，年龄25～70岁。肾囊肿、多囊肾去顶减压术6例、肾上腺肿瘤切除术7例(肾上腺腺瘤4例、肾上腺嗜铬细胞瘤2例、原醛1例)、肾切除术5例(肾癌2例、肾盂癌1例、结核肾2例)。

　　1.2 方法 患者取健侧卧位，腰部垫高，3个Trocar腹膜后入路。A点在腋中线髂嵴上方2cm，B点在腋前线12肋缘下2cm,C点在腋后线12肋缘下2cm，分别放置操作器。在A点切开皮肤，分离肌肉及腰背筋膜后，置入自制球囊扩张器注水400～600ml，建立后腹腔间隙，用超声刀、电钩、吸引器等器械以钝性分离为主，锐性分离为辅。中转开放手术时，连接12肋缘下Trocar切口并向两端适当延长，形成12肋缘下切口，完成手术。

　　2 结果

　　18例患者中，5例因不熟悉解剖无法找到病灶而中转手术，分别是肾囊肿2例、肾上腺腺瘤2例、结核肾1例;4例因大出血中转手术，分别是肾上腺腺瘤、原醛分离时伤及中央静脉各1例、结核肾分离时伤及肾动脉1例、肾癌分离时伤及生殖静脉1例;2例因胸膜损伤形成张力性气胸而中转手术，分别是肾囊肿(上极)1例、肾上腺嗜铬细胞瘤1例;2例因肾门部分离困难而中转手术，肾盂癌1例、肾癌肾门淋巴结浸润1例;1例因血压波动大并出现高碳酸血症而中转手术，为肾上腺嗜铬细胞瘤;1例腹膜损伤，为多囊肾伴过度肥胖;1例胰尾部损伤，为肾上腺腺瘤;2例因器械运行不良而中转手术，为多囊肾。本组18例中转开放手术过程顺利，无死亡病例。

　　3 讨论

　　自1992年Gaur首创腹膜后腹腔镜手术方式以来，因其独特的优势，如：切口小、恢复快、创伤小、住院时间短、患者乐意接受等特点，而在各级医院的泌尿外科领域中得已勃勃发展。但由于后腹腔情况的特殊性，操作空间小、周围脂肪多、相对缺乏明显解剖标志、技术要求高等。特别是对初学者有很大的难度，在某些情况下不得不中转为开放手术，因此中转率的高低是衡量该项技术开展好坏的一项重要指标[1]。文献报道：后腹腔镜肾切除术、肾上腺切除术、肾囊肿去顶减压术术中中转率分别是16.70%、6.4%、0.8%[2，3]。本组病例总中转率为36.0%(18/50)。其中肾切除术41.7%(5/12)、肾上腺术50.0%(7/14)、肾囊肿术25.0% (6/24)，均高于文献报道。结合本组18例病例术中中转为开放手术的原因总结对策如下。

　　3.1 正确选择病例 本组1例有过度肥胖，肾盂癌1例、肾癌肾门淋巴结浸润1例。过度肥胖给分离、寻找目标带来困难，肾门处因肿瘤压迫、挤压、粘连导致分离肾蒂血管的难度加大。对策是：增加Trocar帮助显露或选择开放手术，但对初学者好不选择此类病例。

　　3.2 提高腹腔镜基本技能 本组5例因操作不熟练，镜下识别能力差，解剖结构不熟悉，未能寻找到目标而中转手术。因此正确规范的腹腔镜操作训练、遵从泌尿外科腹腔镜的学习曲线[4]，熟悉腹腔镜下的解剖结构，循序渐进的开展工作。对策是：通过自制操作箱，过渡到动物实验，反复观看手术录像以此提高操作技能。通过从肾囊肿、肾上腺腺瘤、无功能肾、肾脏肿瘤、肾盂肿瘤。由简到难的学习过程，逐步熟悉腹腔镜下的解剖结构并提高操作技能。

　　3.3 大出血 本组4例因出血而中转手术。常见的原因：操作不当、肿瘤的压迫、局部的粘连、解剖异常等。常见的损伤部位：肾上腺中央静脉、生殖静脉、副肾动脉、肾动静脉等。大量的出血会增加操作者的心理负担。同时反复吸引，气腹压力降低，术野变狭小，盲目的钳夹、电凝止血都有可能加重损伤。对策是：术前仔细阅读CT片、MR片，了解肿瘤与周围组织的关系和血管走行及分布状况，术中以钝性分离为主，电刀、超声刀为辅。对术中出血，操作者应保持良好的心态。忌反复吸引，可用纱条压迫，待视野清晰后，行钳夹或电凝止血。对大量出血或出血位置无法定位者，应果断中转手术。

　　3.4 胸膜损伤 本组2例因胸膜损伤而中转手术。胸膜损伤易导致张力性气胸形成，严重干扰呼吸、循环系统，甚至危及生命。好发部位膈肌脚附近，常见原因：沿腰大肌外侧过度上行分离。对策是：以肾缘为标志，向上寻找肾上极，再向上寻找目标肾上腺。

　　3.5 其他原因 本组1例因血压波动大并出现高碳酸血症，1例腹膜损伤、1例胰尾损伤而中转手术，均因操作不熟练引起，手术时间过长。2例因器械运行不良而中转手术。腹膜损伤通常不处理，只有严重影响操作才作处理，胰尾损伤应及时修补并积极引流，对高碳酸血症应缩短手术时间。对策是尽快掌握操作技能，术前认真检查手术器械。综上所述,本组病例总中转率为36.0%(18/50)，远高于文献报道，其主要原因固然是初学、技术不熟练，但也与病例的选择、手术医师心理素质、术前准备、手术器械等因素有关。因此正确选择病例、良好的心理素质、术前认真阅片、检查手术器械均能降低中转率。我们建议初学者应强化腹腔镜基本技能训练，熟悉腹腔镜下解剖结构，遵从泌尿外科腹腔镜的学习曲线，结合手术医师特点，选择合适的病例，由简到难逐步开展。当然在有经验的医师指导下，能缩短学习时间，更快更好掌握该项技能。

　　【参考文献】

　　1 平浩，赵军.泌尿外科腹腔镜手术并发症.临床泌尿外科杂志，2003，18(9)：56-564.

　　2 Hetet JF,RigaudJ,RenaudinK,et al.Retrospective study of laparoscopic retroperitoneal radical nephectorny.Prog Url,2005,15(1):10-17.

　　3 Soulie M,Mouly P.Retroperitioneal laparoscopic adrenalectomy:clinical experience in 52procedures.Urology,2000,56(6):921-925.

　　4 张旭.我国泌尿外科腹腔镜领域的发展现状.中华泌尿外科杂志，2005，26(3):149-150.