15 000例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤5例分析

作者：张东1,冯德元1,吴辉1,刘江伟1　　作者单位：1.兰州军区乌鲁木齐总医院 肝胆外科，新疆 乌鲁木齐 830000;2.第四军医大学西京医院 肝胆外科，陕西 西安 710032

　 【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 胆管损伤

　　近年来随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的普遍开展，与LC有关的胆管损伤亦成为引起广泛关注的重要临床问题。我院1992年7月至2007年11月间行LC 15 000例，其中发生胆管损伤5例，现总结探讨LC胆管损伤的防治。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组15 000例，男4 157例，女10 843例，男∶女为1∶2.6，年龄9～83岁，平均43.3岁。其中结石性胆囊炎13 810例，胆囊息肉1 181例，非结石性胆囊炎3例，原发性胆囊癌6例。合并有不同程度的高血压2 726例、糖尿病757例、心肺及肝肾功能不全733例。全组均采用闭合法建立气腹，以四孔法完成LC。

　　1.2 损伤情况及处理措施

　　LC术后住院期间共死亡4例，其中心肌梗塞2例，脑血管意外1例，猝死1例，无LC技术性并发症死亡病例。本组共发生胆管损伤5例，发生率为0.03%。具体处理措施如下：

　　例1，男，52岁，LC致胆管横断伤，术中胆囊管上钛夹剪断后，发现断面为两个管道样组织，即中转开腹证实肝总管横断，上钛夹时将胆囊管和肝总管同时夹闭。行胆道端端黏膜对黏膜吻合，T管支撑9个月后拔管，恢复良好，随访15年，现健在。本例主要原因为胆囊三角区粘连、结构紊乱所致。

　　例2，女，48岁，术中胆囊管上钛夹剪断后，继续游离，又发现一管腔，即中转开腹证实胆总管横断，先后行胆道端端黏膜对黏膜吻合一次，行胆肠吻合术两次，前两次手术后，仍有胆道反复感染合并黄疸出现，后一次患者及家属要求请外院专家来我院手术，方得以治愈，随访10年，现健在。本例胆管炎症并不明显，也无变异，主要原因为未辨清三管汇合部(胆囊管、肝总管、胆总管)即施夹切断所致。

　　例3，女，50岁，术中在游离胆囊三角过程当中，剪断一束组织，发现有胆漏，即中转开腹证实为肝总管横断，行胆道端端黏膜对黏膜吻合，T管支撑10个月后拔管，然后有黄疸反复出现，在外院再次行胆肠吻合，随访5年，情况良好。本例胆管损伤主要原因为胆囊炎症水肿明显，尤其是胆囊三角，无法辨清三管汇合部，在分离过程中损伤胆管。

　　例4，男，39岁，术中游离出胆囊管上钛夹剪断后，继续分离胆囊三角，又见一管道组织，即中转开腹证实胆总管横断，行胆肠吻合术，随访10年，情况良好。本例损伤主要原因为局部病变因素，局部炎症水肿时胆囊三角解剖关系不清，加之解剖上本身胆囊管过短，且胆囊颈部结石嵌顿时胆总管不易显露，长期的胆道梗阻可使胆囊管扩张、缩短，甚至胆囊直接开口于胆总管。

　　例5的情况基本上与例4相似，只是例5在术中未发现胆管损伤，术后因引流管胆漏，于术后第三天剖腹探查才证实，行胆肠吻合术，术后顺利恢复出院后失访。

　　2 讨论

　　2.1 LC胆管损伤因素及发生率

　　本组值得一提的是我院的胆管损伤发生率仅为0.03%，低于国内外平均胆管损伤率，但我们发现此5例胆管损伤患者均发生在本组的前5 000例LC当中，而在以后的10 000例LC当中再未发生胆管损伤。这就证明经验是至关重要的，在以后的10 000例当中，手术成员均是以往参加过前5 000例的医师，即使有新医师参与进来，但必须是在老医师的指导下进行操作。至此，我院创造了连续10 000例LC 无胆管损伤的成绩。后10 000例病例当中依然不乏解剖变异或是胆囊炎症水肿胆囊三角解剖不清等特殊情况，但胆管损伤发生率却为零，更加说明了手术经验的重要性。

　　其次，思想上高度重视，细致而不粗疏的工作作风和精巧的手术操作也相当重要。当然，LC胆管损伤与胆囊及胆管存在复杂多变的解剖结构变异和胆囊特殊疾病造成的病理性结构变异有一定关系，但更重要的致伤因素是术中的错误判断和不当操作[1]。

　　2.2 如何降低LC胆管损伤发生率

　　LC是腹部腔镜外科中一个普通的手术。LC致胆管损伤无论在大医院还是小医院，无论在高年资医师还是在年轻医师身上均可发生，是LC的严重并发症之一[2]，胆管损伤轻者给患者造成痛苦和经济负担，重者可造成多次手术痛苦，甚至造成胆道残废，严重的后果是死亡，这会给一个家庭带来巨大不幸。自肝移植成功开展以来，少数胆道残废患者可施行肝移植术，然而这又可能带来更加沉重的经济负担和相应并发症。

　　强调如何预防胆管损伤的发生可能比探讨如何妥善处理好胆管损伤更为紧迫和重要。应当将预防胆管损伤纳入保障手术安全性的制度体系中[3]，从治疗理念、操作规范和主观意识等多个角度强化对手术潜在危险的认识和理解，使LC手术操作尽可能升华到不出现胆管损伤的境界。值得遵循的办法是术中能明确肝总管和胆总管的走向，且能解剖出“管道征”，便可大胆施夹;如果不能明确肝总管和胆总管或其中之一者，那应尽量近环状地游离出胆囊颈部，“三维”地显示胆囊颈部的内上和下后侧面，如能确认胆囊颈部的内上侧方是胆囊壁，亦可大胆施夹;我们还应在Calot三角区尽量不使用电凝钩，而采用小束轻撕、轻扯、轻刮、轻分的游离办法并遵循沿胆囊壁分离原则。

　　LC中转开腹的指征是低标准的，当术者犹豫不决时便是中转手术的时机，况且中转手术亦不可完全避免胆管损伤。切不可认为LC经验丰富或存有“应该不会”的侥幸心理等主观因素，而不果断中转开腹，其后果将是可怕而严重的。我们体会，LC中有少数病例，如继续操作下去，其胆管势在必伤，而因为立即采取显露良好的开腹手术，行逆行胆囊切除或是逆行胆囊次全切除术，从而化险为夷。