椎弓根钉加自体骨植骨治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的临床应用及探讨

作者：李公伦,林宏,王国蕊,赵铝,欧阳海英　　作者单位： 云南昆明，解放军第478医院

　　【摘要】目的探讨老年骨质疏松腰椎压缩性骨折的治疗方法和临床疗效。方法 回顾本院2005—2010年收治老年骨质疏松腰椎压缩性骨折32例，X线片提示腰椎骨质疏松压缩性骨折32例，采用后路正中切口，咬除椎板减压，椎间及横突间植骨融合椎弓根钉固定。术后加强内科疾病及并发症的预防和治疗。结果 本组32例，切口一期愈合29例，3例因肥胖、脂肪液化，皮肤表浅红肿流淡红色液体，经局部积极换药，1周切口愈合。32例随访时间长56个月，短22个月。21例从事正常生活，完全自理; 9例大部分症状缓解，生活能够自理，有时仍需药物辅助治疗;2例部分症状缓解，需长期药物辅助治疗。本组优21例，占65.63%;良9例，占28.12%;可2例占6.25%。结论 围手术期原内科疾病及术后并发症的积极预防及治疗，是能否承受手术的关键。经后路椎管减压，椎间植骨融合，椎弓根钉内固定，充分达到神经减压、复位、固定和融合，长期获得和维持脊柱的力学稳定性并大限度恢复和维持神经功能，减轻疼痛对老年患者的不良刺激，提高生活质量。

　　【关键词】 老年骨质疏松;骨折;椎弓根钉;植骨治疗

　　[Abstract] ob[x]jective To explore the therapeutic method for treatment of vertebral compression fracture due to senile osteoporosis and its clinical effects.Methods 32 cases of vertebral compression fracture due to senile osteoporosis indicated by X-ray in our hospital in 2005-2010 were retrospected. Posterior midline incision was adopted and vertebral plate was bit away for decompression, and interbody and intertransverse process fusion with bone grafting and fixation with pedicle screw were performed. Prevention and treatment of medical diseases and complications were strengthened after the surgery.Results Among 32 cases, there were 29 cases gaining primary healing and 3 cases gaining healing one week after operation by active dressing change due to lightish fluid running from red and swollen skin caused by obesity and fat liquoring. Follow-up visit was conducted with a minimum period of 1 year and 10 months and a maximum period of 4 years and 8 months, among which 21 cases lived a normal life and could take care of themselves, 9 cases obtained relief of most symptoms and could take care of themselves but sometimes still needed medicinal adjuvant therapy and 2 cases gained relief of part symptoms and needed long-term medicinal adjuvant therapy. there were 21 cases of excellence accounting for 65.63%, 9 good, 28.12% and 2 not bad, 6.25%.Conclusion It is critical to actively prevent and treat former medical diseases perioperative period and complications after the surgery. Through posterior vertebral cannal decompression, interbody fusion with bone grafting and fixation with pedicle screw, nervous decompression, reduction, fixation and fusion were realized to maintain spinal dynamic stability and greatly recover and maintain nervous function to reduce stimulation of pain to old patients and improve their life quality.

　　[Key words] senile osteoporosis; fracture; vertebral pedicle; treatment

　　随着我国人口日趋老年化,我国老年人口占总人口比例为11.3%，高龄人口(80岁以上)占老年人口的比例为10.7%[1]。由于骨密度降低，老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(Vertebral compressionf ractures，Vcfs) 已成为常见病、多发病。老年骨质疏松椎体骨折，产生的一系列症状，加重了对老年患者的身心折磨，许多医务工作者积极努力，采用经皮椎体成形术及经皮椎体后拱成形术，达到一定的效果，但由于骨质疏松，又发生骨水泥渗漏，带来极大的危险[2]。传统的治疗方法多为长期卧床及药物治疗，长期卧床易患坠积性肺炎、尿路感染、褥疮及消化不良等并发症，且多数骨量进一步丢失，形成椎体“真空征”。目前采用通过向椎体内注射“骨水泥”充填材料，缓解疼痛为目的，但注入骨水泥椎体高度抬高后，超生物硬度向邻近椎体造成的损害[3]，有关文献报道新发骨折发生率高达8%~12%[4]。2005年1月—2010年6月，我们收治老年骨质疏松性椎体压缩性骨折32例，采用椎弓根钉棒系统内固定加自体骨植骨治疗，收到满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男12例，女20例;年龄60~78岁(平均69.32岁)。骨质疏松椎体压缩骨折：L24例，L37例，L412例，L59例;并发症：腰椎间盘突出症14例;伴随症：明显存在腰痛或下肢放射性疼痛21例，单侧或双侧麻木12例，间歇性跛行9例，下肢感觉减退或迟钝16例，下肢腱反射减弱15例，病椎旁叩压疼痛32例，下肢肌力减弱18例。

　　1.2 辅助检查

　　X线片提示腰椎骨质疏松压缩性骨折32例，CT片提示腰椎间盘突出24例，椎体“真空征”13例，MRI片提示腰椎管狭窄并硬膜囊明显受压27例。

　　1.3 手术方法

　　患者俯卧位，胸腰椎稍后伸，腹部悬空，后路正中纵形切口，以伤病椎体为中心，跨越上下两个椎体，在棘突两侧沿椎板剥离骶棘肌至两侧横突基底部暴露椎板、关节突及横突，在病椎的上下椎体椎弓根处安置椎弓根钉，安放连接棒，用撑开钳将固定在压缩性骨折的上下椎体的固定钉，安放连接棒后，将压缩性骨折椎体上下临近的椎体固定好，通常将与压缩性骨折的上或下椎体椎间隙大的椎体作为稳定钉。将连接棒与椎弓根钉锁牢。将压缩性椎体骨折与上或下椎体间隙小的椎体作为复位钉，撑开钳向复位钉适度撑开，术中C臂X线机透视证实达到压缩性骨折的椎体已复张复位，与临近椎体间隙基本一样高即可。探查脊髓神经，清楚显露两侧神经根并注意保护，用神经拉钩及神经剥离器将脊髓神经拉向左或右侧，通常以病变侧为主，将椎体间隙较好暴露，用神经剥离器触之如鼻尖样感觉，用尖刀行“十”字切口，用髓核钳将突出的椎间盘组织清除，充分减压，再用髓核角刀从小到大进入髓核间隙，小心将终板剔刮干净至椎体松质骨渗血，用大小模子探查和测试间隙大小，将取下的自体髂骨按选好模子的大小制作植骨块小心植入椎间隙，并用骨锤轻轻将植骨块打入至与椎管略低2~4mm，检查脊髓神经和神经根无挤压。此后再安放连接杆，形成框架固定，检查无明显出血，放置引流管，按解剖层次缝合肌肉、筋膜、皮肤，术毕。

　　1.4 术后处理

　　术后注意观测生命体征，24~48h拔除负压引流管，常规抗生素及适当脱水，支持疗法及早期高压氧治疗，加强术前各种并发症及术后内科疾病的预防及治疗，术前各种并发症及发生率，注重消化道的通气及排便，积极预防感冒，加强营养。加强生理及心理护理，术后拍X线片、CT片、MRI复查，指导进行功能锻炼及康复治疗。

　　1.5 结果

　　本组32例，切口一期愈合29例，3例因肥胖，脂肪液化。皮肤表浅红肿，流淡红色液体，经局部积极换药，1周后切口完全愈合。本组术中出血300~500ml(平均350ml)。术后引流出血性液体150~350ml(平均250ml)。术中输血300~900 ml(平均400ml)，术后输血300~600ml(平均300ml)。32例在术后住院期间出现的并发症见表2，其中心血管系统的并发症(低血压、心功能不全、房颤)多，为46.88%，其次为电解质紊乱、便秘、消化不良等。随访32例长时间4年8个月，短1年10个月，21例从事正常生活，能完全自理， 9例大部分症状缓解，能够自主生活，有时仍需药物辅助治疗，2例部分症状缓解。3年以上随访，内固定物无折断及松脱，脊柱稳定，压缩椎体无楔状变，椎弓根钉固定椎体无吸收，椎间隙无进行性变窄，自体骨植骨已获得融合，按Tauffer和 corentry(腰椎间盘突出症疗效标准)，Macnab标准(腰椎管狭窄的疗效评定标准)本组优21，占65.63%;良9例，占28.12%;可2例，占6.25%。术前各种合并症及发生率表2 术后住院期间并发症及发生率

　　2 讨论

　　老年患者腰椎骨质疏松压缩性骨折内固定手术，经历麻醉和手术，风险特别大，除加强监护外，有以下特点：(1)出血多，对出血的处理：①术前通常备血600~900ml，术中视情况适当使用立止血，术后要积极预防脑梗死及深静脉栓塞等并发症;②术中咬除椎板及取除髓核，骨刀剔除终板后，椎间松质骨渗血较多时，双极电凝及骨腊不能奏效，笔者采用1%的盐酸肾上腺素1支(1mg/支)加0.9%NS 250ml充分稀释后喷洒在术野渗血处，或将小纱布浸润后填塞在椎间隙处1~2min可达到有效止血。③椎管扩大术中，个别的小血管及静脉丛出血，用双极电凝止血效果好，术野清楚，保障手术顺利进行。(2)椎间植骨的目的：近期可防止椎体塌陷，远期可增加骨融合，维持脊柱的稳定性。理想的植骨融合是使植骨块处于压力状态下前路手术无法直接对椎管进行环形减压以及前路血管并发症限制了其使用，后路椎弓根钉内固定加椎体间、椎板及小关节突植骨融合符合Denis 三柱理论。符合腰椎的生物力学特征，脊柱的压力支撑以及后方结构的2/3的张力，原则均得到有效加强。(3)椎间植骨重要的环节是植骨床与植骨块的充分准备，植骨块的大小非常重要，既要大小合适，便于支撑，又防备在植入时，植骨块不规整造成对脊髓神经及神经根损伤，初我们植骨时，由于经验不足，反复用骨刀及咬骨钳修整，既耽误时间又加重出血，不但手术时间延长，而且效果不好。后来我们在制作椎间植骨块时采用口腔科磨钻修整植骨块，效果好。为了避免植骨床和植骨块间的接触不良，出现空虚、缺失、参差不匀，我们将咬除的椎板及棘突骨剔去软组织，修剪成黄豆大小的为0.5~0.8cm骨颗粒状骨粒，先将骨粒填塞至椎间的前缘及上下缘，再将植骨块小心植入椎间隙中间，植骨块后缘并低于椎管嵌紧。在有效椎间隙撑开后，可起到张力带作用，防止植入物向后滑出，有效植骨面积增大，可增快或加速椎间融合率达到治疗目的。老年骨质疏松椎体骨折，产生的一系列症状，加重了对老年患者的身心折磨，许多医务工作者为此积极努力，目前多采用的骨水泥治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折，争议较大。采用经皮椎体成形术及经皮椎体后拱成形术，达到一定的效果，但由于骨质疏松，又发生骨水泥渗漏，带来极大的危险[2]。就是小剂量注入骨水泥治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折，椎体刚度的增加则改变了受损椎体相邻椎体间的应力分布，增加了邻近椎体骨折的发生率[5]，争议较大。总之要加强骨质疏松的治疗：老年患者因骨质疏松稍有暴力如跌倒，很容易发生因骨不稳，臀部落空突然着地等因素，而造成腰椎压缩性骨折。本组32例中女性患者22例，占68.75%。 究其主要原因，女性体内雄性激素和雌激素都是促进骨代谢，维持正常骨量的必须激素，由于雄性激素致雄性作用限制了在女性患者中的使用，妇女绝经后雌性激素分泌下降，骨的微细结构退化导致骨质疏松退变，稍有外界暴力易发生椎体压缩性骨折。故内固定治疗压缩性骨折，还应加强骨质疏松的治疗。有学者研究，证实其严重的骨质疏松、因骨折活动量明显减少则会进一步加重骨质疏松的发展。且老年腰椎骨折患者，不愿意接受手术治疗，其结果，长期卧床，不但骨折无法恢复，骨质疏松越来越重，可诱发一系列并发症：坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、血管栓塞等[6]，Tosi等学者提出在治疗骨折的同时治疗骨质疏松的诊断和治疗，降钙素制剂、活性维生素和钙剂合用[3]，降钙素可以有效增加骨量，提高骨密度，促进骨折愈合降低再骨折危险，抵制应力遮挡引起的骨质疏松，而老人椎体压缩性骨折患者内固定后，脊柱稳定，尽快减轻因骨折疼痛对患者产生的刺激，可在术后早期活动及腰围保护下扶双拐下地活动，是治疗骨质疏松加重的有效方法。可减轻护理压力，减轻个人、家庭、社会负担，达到提高老年骨折患者的生活质量的目的。对原有内科疾病继续监控和治疗。老年患者受伤后，心里很焦虑、忧伤、恐惧、害怕等，需要在进行骨折治疗的同时，加强心理护理及安慰，提高老年患者的自信心、坚定心和战胜病魔的决心。