关节镜下治疗膝关节盘状半月板损伤41例

　作者：吴昊,石展英　　作者单位：广西柳州市工人医院,广西医科大学第四附属医院骨二病区,广西柳州545005

　　【摘要】 目的 分析关节镜下手术治疗盘状半月板损伤的治疗方法与效果。方法 回顾分析41例盘状半月板损伤病例，其中行部分切除成形术28例，次全切除术8例，完全切除术5例。结果 平均随访27个月，效果优良者37例(优良率为90.24%)，均未发生严重并发症。结论 以膝关节镜治疗外侧盘状半月板损伤是好方法之一，手术损伤小、恢复快，可大限度保存半月板结构和功能。配合正规的康复训练，可获得良好疗效。

　　【关键词】 膝关节 半月板 胫骨/创伤和损伤 关节镜检查

　　膝关节盘状半月板损伤为一常见膝关节疾患，长期以来，切开关节囊行半月板切除是治疗盘状半月板损伤的惟一方法，但术后易引起膝关节内非生理状态，早期出现关节退变。远期将不可避免地导致关节软骨损伤，继发创伤性关节炎[1]。目前，微创关节镜手术已成为治疗盘状半月板损伤的主要方法，可根据术中镜视所见，决定治疗方式。自2001年9月～2006年12月，我科共进行关节镜下手术治疗外侧盘状半月板损伤41例，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组41例 (41膝)，其中男28例，女13例。年龄17～43岁，平均33岁。右侧11例，左侧30例。病程2周～6年不等，有明确创伤史者32例，原因不明者9例。临床表现：患膝均有疼痛，其中关节交锁20例，弹响32例，股四头肌萎缩28例，外侧关节间隙压痛20例，麦氏征阳性31例，关节屈伸受限15例。X线检查示膝关节外侧间隙增宽5例;关节面增生性改变2例。MRI术前考虑为盘状半月板伴损伤29例，可疑4例。关节镜检所见，根据Watanabe等[2]分型：其中完全型23例，非完全型18例。本组未见Wrisberg韧带型。本组患者外侧间隙滑膜均有增生充血，22例髁间窝滑膜增生充血。

　　1.2 手术方法 手术采用硬膜外麻醉，患者仰卧体位，患肢大腿上气囊止血带。常规关节镜检，按顺序探查髌上囊、髌股关节、内侧间隙、髁间窝、外侧间隙，明确诊断外侧盘状半月板破裂部位、类型后，确定手术范围和方式。本组行部分切除成形术28例，次全切除术8例，完全切除术5例。具体：对于体部可保留6～8mm宽度的行半月板部分切除成形术;如广泛撕裂至关节囊缘或肌裂孔处、保留半月板组织<2～3mm时行次全切除或全切术。所保留的半月板体部宽度在3～6mm之间时，在尽量保留正常半月板组织的前提下将半月板修整至具有前角、体部和后角，外形和厚度接近正常且边缘稳定。修整后用探针探查以确保其有足够的稳定性，同时行麦氏征检查阴性后，充分冲洗关节腔，清除半月板碎屑。术后膝关节加压包扎，应用抗生素3天，3天后若关节积液明显，则行关节穿刺抽液。

　　1.3 术后康复训练 术后1天即开始股四头肌等长收缩训练，3天进行屈膝练习，并可扶拐下地行走。术后1周屈膝活动达90°，2周屈膝活动达120°，4周可在不负重状态下屈膝与健侧相同，8周基本恢复行走功能，并在膝关节支具保护下开始慢跑活动，12周时基本恢复运动功能。

　　2 结果

　　临床结果评价按Ikeuchi方法[3]。①优：活动无受限，无响声和疼痛;②良：偶尔轻微疼痛;③可：轻微疼痛，响声，运动时略受限;④差：活动疼痛和受限。本组病例随访11～59个月(平均27个月)，其中优26例(63.41%)，良11例(26.83%)，可4例(9.76%)，优良率为90.24%。

　　3 讨论

　　3.1 解剖变异特点 半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的月牙形纤维软骨，其周边部较厚而中央部较薄，可起关节填充垫的作用，弥补股骨和胫骨关节面间总体上的不匹配性。由于半月板所处的位置，能防止膝关节屈伸时使关节囊和滑膜嵌顿。同时，还具有改善关节润滑的功能。半月板是非常重要的旋转稳定器。在膝关节从屈到伸的过程中，半月板对关节从纯铰链到滑动或旋转运动的顺利过渡是必不可少的[4]。盘状半月板是一种解剖变异，由于盘状半月板不具备半月板的正常形态，对膝关节生物力学产生了影响，因此盘状半月板更容易受损破裂，产生疼痛、交锁及弹响等一系列症状。作为一种半月板的畸形，盘状半月板有很高的发病率，据报道日本和韩国的发病率为26%[4]。盘状半月板主要发生于外侧半月板。按照外侧胫骨平台覆盖的程度和后方半月板胫骨附着部是否正常，Watanabe[2]将外侧盘状半月板分三种：完全型、不完全型和Wrisberg韧带型。完全型：盘状半月板完全覆盖胫骨平台外侧关节面，周边韧带附丽完整;不完全型：整个髁关节面未完全被覆盖，前后角之间的中间部分会在厚度和覆盖关节的面积上有变异;Wrisberg韧带型：这种盘状半月板没有胫骨平台附丽点，是高移动性的。盘状半月板通常无症状，受损伤后可出现症状，因此当盘状半月板出现症状与体征时则提示盘状半月板损伤，盘状半月板终诊断则需通过MRI或关节镜证实。

　　3.2 膝关节镜手术要点 盘状半月板形态宽厚，充填在外侧间隙，手术操作的术野狭窄，如勉强进行体部和后角的探查、处理存在较大困难。我们主张首先切除半月板内侧约1/3，创造一个较大的视野，然后对保留的半月板组织进行二次探查以进一步明确术式。至于应采取何种方法切除，取决于盘状半月板的形态，破裂的大小、方式、部位，手术者个人操作的习惯和镜下技术的熟练程度，以及所具备的镜下手术器械种类。我们对于损伤范围未达到关节囊缘实施半月板部分切除成形术，保留的半月板宽度约为6mm;半月板全部撕裂、损伤范围广泛、达到关节囊则行半月板次全切除或全切术[5]。根据具体情况以前外侧入路或前内侧入路交替进镜，必要时辅予经髌腱正中入路，使用半月板篮钳、半月板剪、长窄刃手术剪、电动刨刀或射频汽化刀。行成形术或部分切除术时，应将盘状半月板修整成正常半月板形态，股骨面要多切除，使之呈斜坡状以适应股骨髁的形态。总之，要在尽量保留正常半月板组织的前提下将半月板修整至具有前角、体部和后角，外形和厚度接近正常且边缘稳定。术中注意探针探查、行麦氏征检查半月板组织稳定性，充分冲洗关节腔，清除半月板碎屑，以免残留关节腔内游离体。

　　长期以来，盘状半月板损伤传统的治疗方式是切开关节囊行半月板切除术。但盘状半月板完全切除的远期效果越来越引起人们的关注，尤其对于儿童和年轻患者，虽然该术式能够解除盘状半月板的非生理性活动引起的一系列症状和体征，但半月板切除后，半月板的传导负荷、吸收震荡、增加关节接触面积及稳定膝关节等功能将丧失，导致关节软骨应力增加，关节松弛不稳，关节面接触面积减少，从而使应力集中，加速膝关节退行性变。同时，因半月板全部切除后关节间隙较大，术后可能引起的不稳定更加明显[6]。随着对半月板功能认识的提高，目前越来越多的医生选择保存半月板，即行半月板成形术或部分切除术来治疗盘状半月板损伤，切开关节囊行半月板完全切除不再是治疗盘状半月板损伤的金标准。关节镜技术的发展为盘状半月板损伤的治疗提供了更好的方式。毋庸置疑，关节镜下手术创伤小，尤其能保护患者关节软骨，手术后可早期活动、功能锻炼，更有利于关节功能的恢复。