糖尿病患者急诊腹部手术的围手术期处理

作者：龙涤1,方富义1,谢林宏1,钟贤君1　　作者单位：广西钦州市第二人民医院普通外科2病区，广西?钦州

　　【摘要】目的探讨急腹症合并糖尿病围手术期的合理治疗方法。方法 对87例合并糖尿病急诊腹部手术围手术期的临床资料进行回顾性分析。结果 87例均给予静脉输注胰岛素、抗感染和维持血流动力学稳定等处理。术中和术后出现低血糖反应6例次，术后并发切口感染6例，心律失常7例，肺部感染4例，泌尿系感染1例，均经对症治疗后治愈;术后1例死于急性肾功能衰竭和多重感染。结论 合并糖尿病的急腹症在控制血糖、合理使用抗生素和维持血流动力学稳定的基础上施行急诊手术治疗是安全、有效的。

　　【关键词】 急腹症;糖尿病;手术期间;治疗

　　目前随着医疗技术的发展，部分急腹症如急性胰腺炎和肠梗阻等通过保守治疗可取得良好的临床效果，但对于感染性急腹症、消化道穿孔及绞窄性肠梗阻等急腹症仍需行急诊手术治疗。糖尿病可产生或加重外科感染，外科感染又可使糖尿病病情加重，据报道[1]，糖尿病病人围手术期并发症发生率较非糖尿病病人高5倍左右，笔者回顾性分析87例合并糖尿病的急诊腹部手术围手术期处理情况及结果。现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 所有病例均来源于钦州市第二人民医院自2004年6月～2009年5月收治的资料完整的急腹症合并糖尿病病人，共87例，其中男59例，女28例，年龄(51.4±10.7)岁。其中急性阑尾炎30例，急性胆囊炎18例，急性胆管炎6例，胃、十二指肠溃疡穿孔12例，急性绞窄性小肠梗阻8例，乙状结肠扭转7例，嵌顿疝9例。

　　1.2 病例纳入标准和排除标准

　　1.2.1 纳入标准 所有病例均符合急腹症的诊断且在入院24h内行手术治疗;有明确糖尿病史者，无明确糖尿病史者必须符合空腹血糖≥6.7mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，以及糖化血红蛋白<6mmol/L。

　　1.2.2 排除标准 本组病例排除腹部外伤、急性泌尿系疾病和妇科疾病;同时排除术前合并多器官功能衰竭(MODS)、弥漫性毛细血管内凝血(DIC)者，以及保守治疗和择期手术者。

　　1.3 术前情况 所有病例均有局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎的表现，11例术前无明确糖尿病史，3例术前有糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)，高渗性昏迷2例，5例有中毒性休克。

　　1.4 围手术期处理

　　1.4.1 术前处理 所有病例明确合并糖尿病后立即给予持续静脉输注胰岛素，给药方案(见表1)，每小时测血糖1次，必要时每30min测血糖1次，血糖控制在<10mmol/L后行手术治疗，同时注意监测血电解质。术前合并DKA或高渗性昏迷者要迅速静脉补液，积极控制血糖和纠正电解质紊乱，对酸中毒严重者给予输注碳酸氢钠，血糖下降速度以每小时降低3.9～6.1mmol/L为宜，勿过快，尽可能在病情稳定后再行手术治疗。术前合并中毒性休克者要积极抗休克治疗，必要时使用血管活性药物，尽可能在血流动力学稳定的情况下才施行手术治疗。术前均选用高效、广谱、组织渗透能力强的抗生素，如第三代头孢菌素加喹诺酮类，考虑原发病灶来源于结、直肠者联用甲硝唑或奥硝唑。

　　1.4.2 术中处理 术中仍按术前方案使用胰岛素，术中适量给予极化液(葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾)，葡萄糖-胰岛素配比按3～5g糖配1u短效胰岛素。手术时间应尽量缩短，术中遵循细致止血、充分冲洗、轻柔操作、严密缝合及适当引流等原则。当手术时间大于2h时术中追加一次抗生素。表1 静脉输注胰岛素速率变化

　　1.4.3 术后处理 术后患者禁食期间仍按术前方案使用胰岛素，血糖控制平稳后可每4h监测1次血糖。根据细菌培养及药敏结果调整使用抗生素方案。加强血电解质的监测，维持电解质平衡。按热量18～25kcal/(kg·d)进行能量支持，根据血糖情况加用胰岛素，同时需补充必需氨基酸及维生素，必要时给予输注蛋白。患者进食后逐步改用皮下注射胰岛素及口服降糖药控制血糖。

　　2 结果

　　87例均行手术治疗，术中和术后出现低血糖反应6例次，给予输注葡萄糖后好转，无一例出现DKA和低血糖昏迷;术后并发切口感染6例，心律失常7例，肺部感染4例，泌尿系感染1例，经对症及支持治疗后均治愈;1例患者术后出现急性肾功能衰竭，给予血透等治疗，但患者继发多重感染，于术后第7天死于MODS。

　　3 讨论

　　糖尿病患者多合并有动脉粥样硬化和微血管病变，同时高血糖有利于细菌生长和繁殖，且糖尿病患者白细胞的趋化性和吞噬性等免疫功能下降容易导致各种感染，当急腹症发作时糖尿病患者更容易出现脏器穿孔或坏死、弥漫性腹膜炎及中毒性休克等，因此多数合并糖尿病的急腹症需要急诊手术治疗。但急腹症病人大多有剧烈疼痛加上精神紧张，可引起胰岛素抵抗和胰岛素分泌受抑制，代谢紊乱情况严重，围手术期病死率较高，因此围手术期的合理处理尤为重要。

　　3.1 围手术期血糖控制 高血糖可使感染难以控制及伤口延迟愈合，同时代谢紊乱所致的糖尿病酮症酸中毒，水、电解质平衡紊乱，低血糖症均给后续治疗带来很多困难，故手术期控制血糖是急腹症伴糖尿病人能否度过危险期的关键。目前认为围手术期持续静脉输注速效胰岛素是围手术期控制血糖的佳方案，可明显降低糖尿病患者的围手术期病死率，但可增加术中和术后低血糖发生率[3]，因此术中应该密切监测血糖。对于围手术期的目标血糖值目前尚未达成共识，我们参照美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病协会(ADA)的建议将空腹血糖控制在4.4～6.1mmol/L，随机血糖<10mmol/L[4]。本组病例术前、术后全部采用持续静脉输注胰岛素，血糖控制良好，术中、术后出现低血糖反应6例次，无一例出现低血糖昏迷。对于术前并发DKA者，紧急手术可危及生命，如不积极手术，严重感染病死率很高，故应争取时间控制代谢紊乱，可适当将手术推迟3～5h。本组病例术前3例有DKA，高渗性昏迷2例，给予迅速静脉补液、积极控制血糖和纠正电解质酸碱失衡后手术治疗，均能平稳度过围手术期。

　　3.2 围手术期抗生素使用 急腹症患者的手术均为感染类或污染类手术，糖尿病患者因免疫机能低下，在急性应激的情况下容易导致胃肠道穿孔、弥漫性腹膜炎和中毒性休克等严重并发症，因此围手术期抗生素的合理使用是关系到治疗是否成功的关键因素之一[5]。急腹症患者术前一般均无药敏试验结果，合理的经验应用抗生素就显得尤为重要了。经验性治疗大多依据感染灶和部位常见的病原菌来选用抗生素。理想的抗生素是要高效、广谱、组织渗透能力强，维持在组织内有效浓度时间长，副作用小，价格适宜。本组病例中我们选用对G+、G-及厌氧(或需氧) 菌有效且对肝肾功能影响小的广谱抗生素，达到了良好的治疗效果。术后根据细菌培养及药敏结果及时调整抗生素使用方案，可有效地避免二重感染和多重感染。

　　3.3 维持血流动力学和水、电解质的稳定，纠正酸碱失衡 糖尿病患者常合并有心、脑、肾等重要脏器的损害，在应激状态下容易出现心脑血管意外，维持血流动力学的稳定是减少围手术期并发症发生率和病死率的重要因素[6]。围手术期加强监测是必需的，对于合并血流动力学不稳定及心律失常等病人应该在心血管专科医生的指导下使用血管活性药物，尽量争取在血流动力学稳定的情况下手术，可减少心脑血管意外的发生。本组病例出现心律失常7例，经静脉给予胺碘酮等后均得以纠正，无一例出现心脑血管意外。高血糖状况下尿糖的排除和高渗性脱水，以及胰岛素的使用致细胞外钾向细胞内转移等均可导致水电解质紊乱，应给予补足液体，根据血生化结果及时纠正水电解质失衡。同时围手术期应该给予加强监测动脉血气分析，根据结果及时纠正酸碱失衡。

　　急腹症合并糖尿病行急诊手术，围手术期的并发症发生率和病死率相对无糖尿病患者高，但只要在控制血糖，合理使用抗生素和维持血流动力学及水电解质稳定的基础上施行急诊手术治疗是安全、有效的。

　　【参考文献】

　　[1] Yoo HK, Serafin BL. Perioperative management of the diabetic patient [J]. Oral Maxillofacial Surg Clin North Am,2006,18(2):255-260.

　　[2] Marks JB. Perioperative management of diabetes [J]. Am Fam Physician,2003,67(1):93-100.

　　[3] Gandhi GY, Murad MH, Flynn DN, et al. Effect of perioperative insulin infusion on surgical morbidity and mortality: systematic review and me[x]ta-analysis of randomized trials [J]. Mayo Clin Proc,2008,83(4):418-430.

　　[4] ACE/ADA Task force on inpatient diabetes. American college of endocrinology and American Diabetes Association congsensus statement on inpatient diabetes and glycemic control:a call to action [J]. Diabetes Care,2003,67(1):93-100.

　　[5] Langell JT, Mulvihill SJ. Gastrointestinal perforation and the acute abdomen [J]. Med Clin North Am,2008,92(3):599-625.

　　[6] Ead H. Glycemic control and surgery-optimizing outcomes for the patient with diabetes [J]. J Perianesth Nurs，2009,24(6):384-395.