解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石 ——保肝手术的探讨

作者：陈燕凌,朱金海,韩圣华,陈辉星,叶敬旻　　作者单位：福建医科大学附属协和医院　肝胆胰外科　(福建　福州)

　　【摘要】目的： 总结解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石的效果。方法：采用解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石38例。其中左肝内外叶胆管均有结石12例，单纯左肝外叶胆管结石26例，合并胆囊结石19例，胆总管结石30例。同时伴有左肝管口狭窄10例;伴肝门部胆管狭窄3例。结果： S2切除26例，S3切除12例，另附加S4a切除5例，S4a+b切除3例。合并行带蒂自体组织瓣肝门部胆管及左肝管狭窄部成形13例;加行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例;术中使用纤维胆道镜探查取石者29例，术中经纤维胆道镜通路高能震波碎石者16例。术后并发症发生率为13.1%;无手术死亡。疗效总优良率97.36%。结论： 解剖式肝段切除术能够有效清除结石，并发症少，可防止术后胆石复发及肝脏旋转变形。

　　【关键词】 胆结石•肝切除术

　　Anatomical segmental hepatectomy procedure for left intrahepatolithiasis

　　CHEN Yan-ling, ZHU Jin-hai, HAN Sheng-hua, CHEN Hui-xing, YE Jing-min, DU Qiang

　　Department of Hepatobiliary Surgery, Affliated Union Hospital,Fujian Medical University(Fuzhou 350001, China)

　　【ABSTRACT】 ob[x]jective: To investigate the therapeutic effects of anatomical segmental hepatectomy for patients with hepatolithiasis. Methods: From January 2005 to June 2008，anatomical liver resection procedure were completed in 38 patients with left intrahepatolithiasis and the therapeutic efficacy were evaluated.Results: Thirt-eight patients with left intrahepatolithiasis were included in this study, 12(31.5%) with left lateral intrahepatolithiasis, 26(68.4%) with left intrahepatolithiasis, 19(50%)with cholecystolithiasis, 30(78.4%) with common duct stones,10 with hepatobiliary stricture,3 with hilar stricture. Of 38 patients，26 received II segmentectomy ，12 received Ⅲ，5 received additional Ⅳa segmentectomy， 3 received additional IVa+b segmentectomy.13 patients received recondition of hepatobiliary stricture by self tissue piece with blood supply. All operations included segmentectomy associated with hepaticojejunostomy in 2 cases. The postoperatice complications were found in 5 cases(13.1%)and no patients died post operation.21cases had been followed up for 3 months to 7 years，and the effect of 20 cases(97.3%)was excellent or good.Conclusion: Anatomic 1iver resection is safe and effective for left intrahepatolithiasis，and it could decrease the incidence rate of the liver proliferation and rotation.

　　【KEY WORDS】 Cholelithiasis• Hepatectomy

　　肝内胆管结石病情复杂，局部肝组织内结石、胆管狭窄、胆管梗阻感染、肝实质病变互为因果，且难以治疗，术后残石发生率、再次手术率和结石复发率均较高，是肝胆外科一个棘手的问题[1-2]。近年来，由于外科技术的改进和内镜技术的发展，肝内胆管结石的治疗效果明显提高，但仍有很多问题值得探讨[3]。对多发性肝内胆管结石要即时取净结石及行规则肝切除治疗已成为共识，但大部分肝切除常可导致术后残肝不规则增生及旋转变形。本研究通过对38例肝内外胆管结石患者行解剖性左肝段切除手术治疗，以探讨既能病灶，又尽可能保存相对健康的肝脏，防止术后胆石复发及肝脏旋转变形的方法。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　收集我院2005年6月—2008年3月肝内外胆管结石患者38例，其中男13例，女25例;年龄38～74岁，平均年龄56.8岁;病程3个月～21年，平均(8.0±2.6)年。均有反复发作的胆管炎，临床表现为右上腹疼痛、寒战、发热，其中15例伴有黄疸。既往有胆囊切除、胆总管切开取石史31.5% (12/38)，左肝内外叶胆管均有结石 31.5%(12/38)，单纯左肝外叶胆管结石68.4% (26/38);合并胆囊结石50% (19/38)，胆总管结石78.4%(30/38);同时伴有左肝管口狭窄10例,伴肝门部胆管狭窄3例。

　　1.2　手术方式　采用左肝2段(S2)、3段(S3)或4段(S4)切除+胆总管切开取石的手术方式，其中S2切除26例，S3切除12例，另附加S4a切除5例，S4a+b切除3例。合并行带蒂胆囊瓣肝门部胆管及左肝管狭窄部成型8例，行带蒂肝圆韧带肝门部胆管及左肝管狭窄部成型3例;带血管蒂胃浆肌瓣肝门部胆管及左肝管狭窄部成型2例;行胆囊切除29例;加行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例。术中使用纤维胆道镜探查取石29例，术中经纤维胆道镜通路采用高能震波碎石16例。

　　1.3　评价标准　在出院时或术后1个月无腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状发作，实验室检查未见异常为疗效优良;仍有上述症状发作者为疗效差。随访3个月～3年。

　　2　结果

　　本组病例手术均实施顺利，无术中及术后大出血，无围手术期死亡病例。术中出血量经纱布称重法精确测量约为20～120 mL，平均(30±16) mL，全组术中及术后未输血。术后并发症发生率为13.1%(5/38)，包括切口脂肪液化2例，切口感染1例，肺部感染1例，少量胆汁漏致膈下感染1例，经腹腔持续冲洗治愈。术后经T管造影和B超证实1例有肝内胆管结石残留(左肝内叶胆管末支少量残余结石)。随访的21例患者中仅1例有时感右上腹部隐痛。疗效优良37例，疗效差1例，总优良率为97.36%。

　　3　讨论

　　3.1　左肝外叶部分保留的可行性　肝胆管结石的治疗目前虽无固定的模式，但左肝内外叶切除能清除结石和病变的肝组织、清除梗阻、通畅引流、去除病灶及防止复发，是目前治疗肝内胆管结石好的方法，术后残石率低，远期效果较好[4-7]。

　　近年来，规则性左肝外叶切除或左半肝切除成为的标准术式[4]。但如果左肝外叶胆管结石没有合并肝萎缩、纤维化，或者仅有部分肝实质病变，客观上有保留左肝外叶部分的可能性。虽然左肝外叶胆管结石发病率较高，第3段肝管(B3)结石多见，切除了S3及肝管往往可以取石和解除胆管狭窄。如果第2段肝管(B2)也有结石，切除S3后，则可通过B2、B3汇合部清除B2内的胆石，必要时可用纤维胆道镜取石网协助取石，本研究在术中经纤维胆道镜通路行高能震波碎石，提高了肝内胆石清除率，使得保留S2成为可能。另外，也要注意左肝外叶胆管结石常常合并有左一级肝管口狭窄，可于切肝取石后予以扩张,也可加行肝门部胆管成形或带血管蒂补片，以防复发，术中须经胆道造影确认肝胆管无残余胆管结石。

　　对单纯的区域性左外叶胆管结石行S3切除已足够，但对同时合并左肝管狭窄者，需加行带蒂组织瓣肝门部胆管及左肝管狭窄部成形术，对于部分左肝内叶结石经左肝断面无法取出或左肝内侧叶合并肝萎缩、肝纤维化者可考虑同时行S4a及(或)S4b切除，并经肝断面胆管清除结石。左肝内侧叶所占肝体积较小，切除后肝脏仍能平衡再生。部分右后肝管汇入左肝管横部，行规则性左半肝切除时可能造成胆汁漏，而解剖式肝段切除S3+S4a及(或)S4b切除可避免此情况发生，并为相邻肝段增生留下空间。

　　拟保留的左肝管，如B2或B3根部同时伴有狭窄，常需利用B2、B3汇合部行狭窄成型术。左肝管口或B2、B3开口狭窄时，胆管引流不畅，易形成胆石及伴有所属肝叶的萎缩，在肝表面往往形成鲜明的分界，沿分界线切肝可避开肝内较大的管道，减少损伤及出血。

　　由于肝内胆管结石属良性病变，如果相应肝叶或肝段没有萎缩或肝硬化，可以认为行肝部分切除的目的仅仅是为了取净结石和纠正肝胆管狭窄。如果左肝内外侧叶没有合并肝萎缩、纤维化，或者仅有部分肝实质病变，可考虑保留部分左肝外叶。特别是对于左肝叶结石同时合并右肝管狭窄、右肝叶有某种程度萎缩者更应注意保留部分左肝外叶。本研究认为左肝段切除术部分切除适应证是：1)左肝无明显纤维化、萎缩;2)左肝内胆管结石伴一个肝段纤维化或萎缩;3) 左肝段胆管狭窄可以解除，结石能够清除。

　　由于结石虽然取净，但病变胆管及肝脏病理改变难以恢复，临床观察发现左外叶切除后2.5～18个月相继并发胆管癌，因此对发现术中发现左胆管增厚、僵硬者应果断行左半肝切除[8]。

　　3.2　手术处理要点

　　3.2.1　左肝结石部位及肝切线的确定　结石所在区域肝脏色泽呈灰白色，质地较硬或呈纤维化，由于左叶肝较薄，常可用手指扪及膨大之结石硬结来确定其位置。可疑者术中超声即可明确结石分布及左肝胆管有无狭窄，包括确定B2、B3以及第3段肝静脉(V2、V3)的走向来确定S2、S3的分界及肝膈面的切线，应保留B2、B3及V2、V3的汇合部。肝脏面切线可从门静脉分支P2、P3之间确定。如边界难以确定，可在超声引导下左门静脉分支穿刺染色，帮助确定切肝范围。

　　3.2.2　切肝方法　首先游离肝周韧带以显露左肝，从门静脉脐部左侧解剖Glisson鞘，结扎、分离暴露拟切除肝段的肝动脉分支(A2或A3)和P2或P3，P2、P3通常有一粗支及数个小支。解剖第2肝门左侧，术中超声定位S2、S3肝静脉汇合部，切开表面肝组织，分离显露V3，予以结扎。

　　结合术中B超，在超声辅助下对胆石所在的肝段进行解剖分离，术中暴露管道清晰，切缘确定安全。避免离断肝实质时误伤重要的大血管和胆管，可减少术中出血，尤其是能保留健侧肝组织完整的血供，避免术后残肝发生缺血、坏死，降低术后肝功能衰竭的发生率。沿肝切线以下括吸法与钳夹法并用切肝，按照解剖平面暴露肝内诸管道，分别用电灼、结扎、缝扎等方法来处理断面所遇管道，逐一妥善处理，止血，避免留下过多缺血肝组织。沿切线分离到根部时，应注意保留B2、B3及V2、V3的汇合部及拟保存肝段的肝动脉。此外，由于肝胆管在全身脏器组织中变异较多，左肝内侧叶可能与B2汇合、右肝前后叶胆管(B6、B7)等可能开口在B3或左肝管上，规则性切除左肝段根部时可能伤及上述变异胆管的开口，导致顽固性胆汁漏。对于根部较粗的右侧向胆管分支应仔细辨别、注意保护和谨慎处理。

　　由于规则性肝切除术断肝面上离断肝时大部分通过无血管界面， 需要离断的血管胆管旁支很少，因此熟练掌握断肝技巧可使减少术中出血，提高安全性。本研究术后仅有1例发生胆汁漏。

　　3.2.3　肝断面处理及并发症的预防　热盐水纱布垫敷5 min，小的渗血处可用电刀或氩气凝血器处理，止血后，经肝断面胆管探查，取尽结石并与左肝管汇合，局部肝管成形后，以可吸收线缝合，为避免小胆管漏扎而形成胆瘘，可在肝断面敷以洁白盐水纱垫，在黄染纱布的相应肝断面再行结扎，prolene针线8字或U字形缝合。还可通过胆囊管或左肝管断端插管注入亚甲蓝溶液来检测肝断面是否有胆汁漏，肝断面不予缝合，可用生物蛋白胶喷洒覆盖或用氩气刀喷凝。

　　肝断面旁之膈下并置2根硅胶管引流，以便从引流液中观察出血、胆汁漏及感染情况。如有胆汁漏及感染可作持续冲洗;如引流液无混浊，量少于50 mL，术后3 d可拔除引流管。