如何为昏迷患儿有效留置胃管

　作者：王玉芳　　作者单位：宁夏固原市医院

　　【摘要】 在我科，很多昏迷患儿意识丧失，吞咽反射迟钝或丧失，不能主动配合插胃管行鼻饲治疗。由于患儿住院时间比较长，需要留置胃管恢复其胃肠道功能，保证病人的营养，维持其生命活动。而且在抢救中有可能进行过气管插管，反复吸痰，这些患儿喉头水肿明显，留置胃管难度相对要大，容易使胃管盘在口腔或插入气管，反复插管既增加患儿痛苦，又容易使咽喉部黏膜受损。在临床实践操作中，我总结出以下经验：

　　【关键词】 昏迷患儿,留置胃管

　　由于昏迷患儿不能配合做吞咽动作，常规法插胃管易进入气管而至失败。采用刺激法，即将胃管插入10cm时先用一些刺激手段使患儿产生吞咽反射，在此一瞬间迅速送入胃管，此法成功率达94%。采用侧位置胃管法：患儿取侧卧位，操作者面对患儿由一侧鼻孔将胃管插入。此法不依赖患儿做吞咽动作，成功率达98%，且特别适用于脑出血急性期、有明显颅内压增高患儿及颈强直患儿。张金华介绍双枕垫头快速插胃法[1]：将双枕直接垫于患儿头下，使下颌尽量贴近胸骨柄，双方交替快速插管至胃内，此法可节省人力和术者体力，尤其可使躁动患儿头部固定，方便夜班护士一人操作。用不锈钢细密弹簧丝支撑胃管法可增加胃管硬度顺利通过食管的3个狭窄，从而提高插管成功率。

　　2气管插管或气管切开患儿插胃管法

　　昏迷且气管切开患儿由于气管套的压迫，使胃管插入受到阻力，因此苏素提出改进方法是[2]将患儿保持头、颈、躯干水平位，当胃管置入12~14cm感阻力增加时由助手拔出气管套管0.5~1cm，操作者将胃管顺势插下，待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位，然后将胃管继续插至胃内。对气管切开清醒的患儿置管关键在于有效的吞咽、减轻对鼻部和咽部的刺激。李雪英报道[3]用润滑麻醉剂(2%利多卡因和适量石蜡油)滴0.3ml于一侧鼻孔、0.5ml于舌根部，并涂于胃管前10cm处，由于患儿反应轻而获成功。对机械通气患儿插胃管方法也大有改进，传统观念认为卡弗充气会造成插管困难，往往放气后才插管，单此法会带来一些不利影响，田永明的研究表明卡弗不放气直接插管与放气后插管相比其插管一次成功率没有显著性差异。建议不放卡弗直接插管对患者有利[4]，以上各法解决了气管插管、气管切开、机械通气等特殊情况下插胃管这一棘手的难题。

　　3几种不同合并症深昏迷的患儿插胃管方法

　　3.1为深昏迷合并舌根后坠患儿插胃管方法： 传统的给昏迷患儿插胃管方法是在插胃管前去枕，协助患儿向后仰，当胃管插入10cm时，左手将患而头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道弧度，便于管端后壁滑行，徐徐插入至预定长度。在临床工作中发现，此法为深昏迷合并舌根后坠患儿插胃管往往难以奏效，其原因在于这类患儿咽部组织松弛、舌根后坠堵塞了口咽部通道，将患儿头部托起难以改善堵塞状况。徐亚金摸索出侧位拉舌插胃管法，患儿侧卧位时舌向后坠的重力作用减少，舌后坠减轻，同时由于拉舌钳作用，口咽部不再受堵且比正常情况还要增大，所以便于胃管插入。该法节省材料，减轻护士工作量，避免常规法导致误吸、黏膜损伤等并发症。

　　3.2气导辅助用于舌后坠、痰多、呼吸道不畅通患儿插管法：放置时将气导弓形面向腭部反插入口，到舌体根部再转到正常位置，用胶布暂时固定，此后，再按常规方法插入胃管，确定胃管在胃内后，拔除气导。此方法，经临床应用，一次成功率很高，因而减少了因反复插入胃管对患儿身体及精神造成的不适及痛苦，也提高了我们护理工作的效率。

　　3.3经口鼻反复插管或反复吸痰的深昏迷患儿插管法：此类患儿，术前不用任何药物，经鼻插入显微镜，到达会厌后找到食管入口，徐徐推进纤支镜进入食管。在食管口或食管内由助手挤压橡皮球注气，以获得较好的观察视野，当纤支镜镜面有分泌物粘附时，可通过吸引或经活检道注入蒸馏水冲洗，以保持图像清晰[5]。纤支镜进入食管后仔细观察，看有无漏口及漏口的大小，然后顺食管插入纤支镜至胃体。经纤支镜边推进导引钢丝，纤支镜退出后，将胃管前2/3部分图石蜡油，胃管沿导管钢丝插入至所需长度，退出钢丝，固定胃管即完成操作。