清热利湿解毒法治疗糖尿病足的体会

 
　　作者：王璐,吴寅　　作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 中西结合科

　　【摘要】目的介绍清热利湿解毒法治疗糖尿病足的体会。方法 笔者认为糖尿病足是湿侵毒蕴，湿毒下注于足而致。依据中医理论，通过主体辨证与病症相结合，主体辨证与局部辨证相结合，中西并举、内外并重，在西医降糖、抗感染同时，应用清热利湿解毒法以自拟中药茵莲汤，加减内服加中药外洗方治疗糖尿病足。结果 自1996年以来，运用上述方法治疗1～3级糖尿病足疗效满意，患者肢体麻木症状明显改善。结论 中药内服、外用具有抗感染、降糖、加速溃疡愈合，修复糖尿病周围神经病变的作用。其疗效优于单纯西医治疗。

　　【关键词】 糖尿病足,清热利湿解毒,湿毒,中西医结合治疗

　　糖尿病足是糖尿病严重并发症之一。1999年WHO对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏[1]。其发病因素涉及周围神经病变、微血管病变、大血管病变、感染等，是一个跨科学的疑难病症。国内外单纯西医方法治疗糖尿病足疗效不满意，严重影响糖尿病患者的生存质量。我们自1996年起应用清热利湿解毒法以自拟中药茵莲汤(茵莲、半枝莲、泽泻、车前子、生苡米、茯苓、苍术、黄柏、怀牛膝、蒲公英、虎杖)加减内服加中药外洗方(虎仗、公英、苦参、半边莲，黄精)治疗1～3级糖尿病足(根据wagne分级标准)，取得了明显的治疗效果，现总结报告如下。

　　1 典型病例

　　例1 患者女，52岁。无业。左足溃烂半月余，于2007年9月10日收住我科。原有糖尿病16年。间断服用“消渴丸”甲磺丁脲(D860)等多种降糖药。血糖在9.0mmol/L～12.8mmol/L之间波动。2002年出现四肢麻木，视力下降。入院前社区医院给予抗感染等治疗，症状无明显好转。体检：T：36.4℃.BP：120/60mmHg，心律齐，双肺(-)，左足外踝处见一约0.5 cm×0.5 cm大小溃疡，有脓性分泌物，局部红肿，痛明显，无波动感。双足背动脉波动：阳性，胫后动脉波动：阳性。左足抬高苍白试验：阳性。舌质淡红苔薄白腻。脉濡数，双足皮肤温度正常。门诊查空腹手指末梢血糖：16.7 mmol/L。入院查常规血常规：正常范围。生化：血糖：20.13 mmol/L，β2微球蛋白：5.95，甘油三脂：9.14mmol/L,总胆固醇：9.64 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.95 mmol/L。右下足溃疡处B超示：右足跟皮下混合性占位。分泌物培养示：金黄色葡萄球菌。药敏试验示：对万古霉素，呋喃妥因，替考拉宁，夫西地酸敏感。中医诊断：(1)消渴(湿热内蕴)。(2)筋疽(湿热下注)。因经济困难拒绝神经电生理等检查。西医诊断：(1)2型糖尿病。(2)糖尿病足3级伴感染。入院后西医停原降糖药。改皮下注射诺和灵，加胰激肽原酶，辛伐他丁口服，静滴头孢噻肟钠抗感染。中医予中药茵莲汤加减口服，外洗方1日2次泡足。入院后第4天分泌物培养加药敏试验结果报告出来后。因我院无替考拉宁，夫西地酸，改口服呋喃妥因。糖尿病足症状无明显好转，空腹手指末梢血糖在8.4～10.2 mmol/L之间波动。8天后出院(因经济困难拒绝使用万古霉素及复查生化)。出院后即停止应用抗菌素。门诊继续西医予皮下注射诺和灵，口服辛伐他丁，中医治疗予中药茵莲汤加减口服，外洗方1日1次泡足。约3周后糖尿病足结痂脱落。四肢麻木明显改善。复查空腹血糖：6.7 mmol/L。血脂：正常范围。嗣后，外洗方间断泡足。2008年4月因发热待查来诊，知其双下肢麻木已缓解。

　　例2 患者男，78岁。离休干部。原有2型糖尿病、冠心病10余年。坚持服用格列其特，罗格列酮，阿卡波糖。血糖在8.0～10.6 mmol/L之间波动。2005年出现双下肢麻木。2007年12月不慎跌倒致右足外踝处皮肤挫破，因感觉迟钝发现时已形成脓肿，入院前已静滴头孢，左氧氟沙星1周余，效果不佳。体检：T：37.8℃.BP：140/90 mm Hg，心律齐，双肺(-)，右足外踝处见一约3.5 cm×3.5 cm大小溃疡，有脓性分泌物，局部灼热感，压痛：阳性，无波动感。双足背动脉波动阳性。胫后动脉波动：阳性。左足抬高苍白试验阳性。双足皮肤温度正常。舌质红苔薄黄腻。血常规：WBC：13.62×109/1。NEUT%：82.5，生化：血糖：9.37 mol/L、甘油三脂：1.31 mmol/L、总胆固醇：3.78 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇：0.97 mmol/L。双下肢彩超：双下肢动脉硬化。神经电生理检查示：四肢周围神经损害(糖尿病周围神经病)。中医诊断：(1)消渴(湿热内蕴);筋疽(湿热下注)。西医诊断：(1)2型糖尿病。(2)糖尿病足3级伴感染。(3)冠心病。入院后西医继续原降糖药加胰激肽原酶等口服。静脉滴注阿莫西林舒巴坦。中医予中药茵莲汤加减口服，外洗方1日1次泡足。17 d后糖尿病足溃疡处红、肿、痛消失，局部结痂。再次复查空腹血糖：7.01 mmol/L。血常规等正常。出院后停用抗菌素，继续中西医结合治疗。约1周后局部结痂脱落。出院后仍间断予中药茵莲汤加减口服，外洗方泡足。2008年6月复诊，双下肢麻木明显改善。

　　2 体会

　　2.1 糖尿病足属中医消渴脱疽、筋疽、疮疡等范畴

　　中医历代文献中记载也颇多。《灵枢•痈疽》曰：“发于足趾名日脱疽，其状赤黑，死不治;不赤黑不死，不衰急斩之，不则死矣。”《外科正宗》云：“脱疽者，外腐而内坏也……其形骨枯筋纵，其秽异臭难辩，其命仙方难治。”与现代医学所讲的糖尿病足是糖尿病患者致残致死的重要原因相吻合。《金匮要略心典》载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”笔者认为本病的发生多见于消渴日久，耗伤气血，气阴两虚，肌肤失养，复感六淫之邪、外伤所损，湿侵毒蕴，郁久化热，湿毒下注于足发为本病。

　　2.2 主体辨证与病症相结合

　　糖尿病足的发生，普遍认为其本在肝肾阴虚，气血不足，其标为瘀血、痰湿等。属本虚标实之证。然而从舌脉等四诊合参的主体辨证中，可能忽略，或掩盖了湿毒病证的存在，或者以兼证侍之，不予重视，造成临床治疗重心倾向主体辨证，补益活血等法横行，合乎医理，但疗效不佳。笔者认为只要糖尿病足病存在的红肿、溃疡、糜烂、渗出、流脓、等任何一种症候，就可认为湿毒证存在，不必拘泥主体辨证结果，当舍证从症，治疗应围绕湿毒主症进行。

　　2.3 主体辨证与局部辨证相结合

　　疾病的发生、发展是一个循序渐进的过程。糖尿病足患者湿毒先仅局限于局部皮、筋，渐及血脉骨髓，甚至弥漫全身，侵及脏腑。其症候也随之改变。病浅、湿毒局限于局部时，舌、脉如常;若主体辨证具备湿毒证时，已为湿毒重症，行将利湿解毒，将贻误时机。所以，笔者认为，清热利湿解毒法应及早使用，尤应重视局部辨证，依据肿、渗出就有湿，红、热、痛有热，渗出浑浊、臭、脓有毒等局部辨证治疗。

　　2.4 权衡阴虚与利湿的关系

　　消渴日久，肝肾阴虚，气血不足，治以清热利湿是否加重阴虚。笔者认为湿热郁久化热可耗气伤阴，湿热不除或加用补益之剂，非但气血阴阳更虚，且助湿毒弥漫，加重痰湿，瘀血等症。因此清利湿毒为当务之急，使湿毒有出路，方能遏邪发展。临床观察使用利湿药，并无加重虚证之虑。

　　2.5 中西并举、内外并重

　　由于皮肤的外伤、全身和足局部抵抗力的降低，糖尿病足溃疡大都伴发感染，而感染又进一步加重糖尿病病情，两者互为因果，呈恶性循环。控制感染，降低血糖是防止疾病发展的基础的治疗措施。对糖尿病足3级患者，在强化控制血糖的同时，应根据分泌物培养及药敏结果，有针对性的选择抗菌药物，且要适时，足量。注意预防二重感染。根据中医辨证施治，中医内治予茵莲汤加减内服以清热利湿解毒，外治予中药外洗方泡足以清热燥湿解毒。诸药合用具有抗感染、降糖、加速溃疡愈合，修复糖尿病周围神经病变的作用，疗效显著。中药外洗方煎水后冷至40℃(用温度计测量)泡足20 min。红肿、渗出、糜烂明显时每日2次，结痂后每日1次。冬季可将中药倒入塑料袋中泡足，利于保温。白天创面尽量暴露，夜间为避免摩擦损伤可予包扎。

　　2.6 现代医学与现代中药药理相结合

　　糖尿病足常并发感染，且常为多菌种混合感染，真菌感染十分多见。据现代药理研究：方中茵陈、半枝莲、泽泻、车前子、黄柏、苦参、虎杖、蒲公英、黄精对金黄色葡萄球菌等多种细菌均有不同程度的抑菌或杀菌作用。茵陈、黄柏、苦参、黄精、对真菌也有不同程度的抑制或杀灭作用。茵陈、泽泻、生苡米、茯苓、虎杖、黄精有降血糖作用[2～3]。茵陈具有较强的抗病原微生物的作用，其抗菌成分主要为茵陈炔酮。茵陈蒿在试管内对金黄色葡萄球菌有明显的抑制作用，对痢疾杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等及某些皮肤真菌具有一定的抑制作用[4]。治疗皮肤疾病茵陈有抗菌、解毒、抑制皮肤细菌生长、改善微循环、减少渗出、调节组织的修复和再生的作用[5]。黄柏含小檗碱、黄柏碱等多种生物碱。对痢疾杆菌、伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等多种致病细菌均有抑制作用;对某些皮肤真菌也有抑制作用;对血小板有保护作用;外用可促使皮下渗血的吸收。黄柏还有降血糖及促进小鼠抗体生成作用。[3]