改良背驮式肝移植的术式选择

　   作者：王成友,廖允军,夏,荣,张敏杰,倪勇　　作者单位：广东深圳 深圳市第二人民医院

　　【摘要】 目的 探讨背驮式肝移植手术的术式改良。方法 结合文献介绍之术式，对几种改良术式进行评价。结果 改良背驮式肝移植术式在病肝切除时间、肝流出道重建时间、无肝期及术中出血量等指标上，优于传统背驮式肝移植术;4种改良背驮式肝移植术式中，3种不保留肝静脉干的吻合术式优于保留肝静脉干的吻合术式。结论 供受体下腔静脉吻合的改良背驮式肝移植应为背驮式肝移植的术式。

　　【关键词】 肝脏移植术,背驮式;术式改良

　　[Abstract] ob[x]jective To discuss the innovation of operation methods for piggyback liver transplantation(PBLT).Methods According to our and others experience in PBLT, several innovation of operative methods were compared and evaluated.Results Compared to standard PBLT(SPBLT), ameliorative PBLT(APBLT) reduced the duration of whole hepatectomy, hepatic outflow tract reconstruction, and anhepatic period, as well as reduced intraoperative bleeding. Among the four kinds of APBLTs (three of them with hepatic vein, the other one without), anastomosis without hepatic vein was better than others.Conclusion Among the APBLTs, APBLT with the inferior vena cava anastomosis is preferred to others.　　[Key words] Orthotopic liver; Transplantation; Piggyback innovation of operative methods

　　2001年9月至2003年8月，我院对背驮式肝移植的术式进行改良，取得初步经验，现报告如下，并结合文献就改良驮式肝移植术式的选择进行探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组3例，男性1例，女性2例，年龄分别为39、41、44岁。

　　1.2 原发病 例1为原发性胆汁性肝硬化，长期治疗无效，胆红素216 mmol/L。例2为乙肝肝硬化并原发性肝癌肝移植术后15个月，慢性排异反应致肝衰竭，多次调整抗排异药物，反复人工肝支持治疗无效。例3为特发性肝硬化型胆管炎，手术探查无法治疗，胆红素达620 mmol/L。3例患者术前均经肝穿刺或手术探查活检之病理诊断。

　　1.3 术式 3例均为改良背驮式原位全肝移植，但各例“改良”方法不尽相同。具体为：

　　例1，病肝全切除，保护肝后下腔静脉，逐一结扎肝短静脉，前壁置钳，部分阻断下腔静脉，修整扩大肝静脉入口，并切除部分下腔静脉壁，使肝右、肝中、肝后静脉贯通，向下形成倒三角型开口。供肝肝下下腔静脉结扎，肝上下腔静脉断端于肝静脉入口上方1.0 cm横断，再切除部分下腔静脉后壁，形成倒三角形吻合面，大小与受体下腔静脉前壁之缺损相匹配，以0/3滑线连续缝合。门静脉端端吻合(0/5滑线连续缝合)。肝动脉端端吻合(0/7滑线间断缝合)。胆总管端端吻合(0/5可吸收线间断缝合)，留置10#T形管，经受体侧引出，上臂支撑吻合口。

　　例2，为再次肝移植，前次术式为经典原位肝移植术，切除病肝，肝上、肝下下腔静脉原吻合口无狭窄，保护下腔静脉，用例1方法完成下腔静脉、门静脉吻合和胆总管吻合，因受体肝动脉闭塞，使用供体血管桥行腹主动脉、肝动脉吻合，先行血管桥与肝动脉端端吻合(0/7滑线间断缝合)， 再用打孔器在肾动脉以下之腹主动脉前壁打孔，行血管桥-腹主动脉端侧吻合(0/7滑线间断缝合)。

　　例3，病肝全肝切除，保护下腔静脉，用例1方法进行肝静脉处理，并在下腔静脉前壁形成倒三角形缺损，该三角形为上底长5 cm、高6 cm之等边三角形，供肝下腔静脉距肝静脉上方1.0 cm横断，向下保留长度7 cm，后壁正中纵行剪开下腔静脉，并修剪成上底6 cm、高7 cm等边倒三角形之补片状下腔静脉壁，与下腔静脉缺损区行补片式吻合(0/3滑线连续缝合)。再用例1方法行门静脉、肝动脉吻合。因受体胆总管闭塞，行供肝胆总管-十二指肠吻合术。

　　1.4 有关技术数据 为比较几种改良背驮式肝移植的术式，摘录部分相关的技术数据以便进行综合比较。

　　本组有关技术数据：例1、例2为下腔静脉端侧吻合的改良背驮式原位肝移植，其病肝切除时间分别为60 min和100 min，肝脏血液流出道重建时间分别为23 min和25 min，无肝期分别为40 min和53 min，术中出血量分别为1 200 ml和1 500 ml。例3为补片吻合的改良背驮式肝移植，病肝切除时间为108 min，肝血流出道重建时间为20 min，无肝期55 min，术中出血量960 ml。

　　董家鸿[1]、陈规划[2]，王学浩[3]等先后报告改良背驮式肝移植多例，摘取其中与术式相关的技术数据，如病肝切除时间、肝血流出道重建时间、无肝期及手术出血量等，结合本组资料的相应数据，进行对比研究，现列表报告。见附表。

　　2 讨论

　　2.1 传统背驮式肝移植术式的评价 传统背驮式肝移植术式的主要特点是保留完整下腔静脉，较之经典的原位肝移植术式减少肝后下腔静脉切除的操作，减少了一个吻合口，即不需要肝上、肝下的下腔静脉端端吻合，只要作肝静脉-肝静脉端端吻合。它防止了下腔静脉狭窄的并发症[4]，存在的问题是肝静脉-肝静脉吻合操作不便，使手术时间延长，出血增多，术后易发作肝静脉扭曲，血栓形成并发症[5～6]。

　　2.2 端端吻合法改良背驮式肝移植术式评价 改良背驮式肝移植术式的共同特点是放弃了肝静脉-肝静脉吻合，代之以供体下腔静脉与受体肝静脉或下腔静脉吻合。端端吻合法改良背驮式肝移植，为供体下腔静脉近心端与受体肝静脉端的吻合。术式的优点是避免了肝静脉-肝静脉吻合时供肝肝静脉整形的难度，操作简化;缺点是吻合口易成角，为术后血栓形成留下隐患。

　　2.3 端侧吻合法改良背驮式肝移植术式的评价 这一术式的改良重点是，放弃了受体肝静脉作为肝脏血液流出道重建的传统地位，而是扩大肝右、肝中、肝左静脉的入口，形成下静脉前壁的较大缺损区来完成下腔静脉-下腔静脉端侧吻合。减少供体肝静脉整形的操作，同时主要修剪了供体下腔静脉近心端的后壁，扩大了吻合口，避免了成角。但本术式仍存在供体下腔静脉远端结扎(或缝扎、缝合)所形成的尾巴、残腔，仍可能成为术后血栓形成的隐患。

　　2.4 侧侧吻合法改良背驮式肝移植术式的评价 此法是把供体下腔静脉近心端、远心端均结扎(或缝扎、缝合)，切开供体下腔静脉后壁，与受体下腔静脉吻合。这样吻合大小、位置形状的选择都比较自由，肝后空间加大，操作方便。缺点是供体下腔静脉两端的尾巴、残腔，加之间接吻合之空间加大，术后有可能形成血栓。

　　2.5 补片法改良背驮式肝移植术式的评价 本术式是在以上众多改良方法的基础上，改良了供体下腔静脉的修剪，使肝后下腔静脉壁成为血管补片，形状、大小要与受体下腔静脉的前壁缺损区相匹配，略大缺损区0.5～1.0 cm即可。其优点是革除了以上方法所留的“尾巴”，消灭了“残腔”，大大减少了血栓形成的隐患。缺点是肝后空间较少，操作难度较侧侧吻合法加大。理论上讲，补片形态可以是方形、矩形、梯形或三角形，但我们体会以倒三角形为佳，一是易于供体下腔静脉缺损区相匹配;二是缝三条边比四条边简便;三是显露和操作相对方便，可以从右上角开始，连续缝合至下角，完成右边的吻合，再从右上角开始向左缝合上底，这些操作可在供肝向右翻转状态下完成，操作方便。后复位肝脏，从下角向左上角缝合，完成肝脏血液流出道的重建，耗时仅20 min。

　　2.6 几种改良背驮式肝移植的术式选择 综合以上技术资料和附表所述技术参数，我们认为改良背驮式肝移植术式优于传统方法，在改良术式中，以端侧吻合法、侧侧吻合法及补片式改良法为优。