28例重型颅脑损伤后精神障碍临床分析

    作者：赵俊　　作者单位：浙江省慈溪市慈溪协和医院神经外科

　　【关键词】 重型颅脑损伤,精神障碍

　　重型颅脑损伤后出现精神障碍时有发生，表现为当患者神志由昏迷转模糊、清醒时出现烦躁、易激惹、不安、伤人、智力低下等症状，是造成精神残疾的常见原因。作者收集本科自2005年2月至2007年9月重型颅脑损伤致精神障碍患者28 例，现就其住院期间的特点及治疗报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组28例中男16例，女12例;年龄12～65岁，平均(33.8±12.9)岁。致伤原因：车祸伤10例、打击伤9例、坠落伤6例、其它伤3例。伤后就诊时间：均在10min～10h内，其中<30min 15例、30min～1h 6例、1～3h 5例、>3h 2例。

　　重型颅脑损伤的诊断标准：格拉斯哥昏迷分度表(Glasgow coma scale, GCS) 评分，总分≤8分，伤后昏迷或再次昏迷≥6h[1];根据中国精神疾病分类方案与诊断标准第2 版修订本有关脑器质性精神障碍的分类进行精神障碍的评估及诊断[2]：颅脑创伤所致精神障碍，包括智力障碍、遗忘综合征、人格改变、精神病性症状、情感性障碍(躁狂症或抑郁症) 及神经病样症状(包括神经衰弱症状、癔症样症状、焦虑样症状等) 等。

　　1.2 临床表现 所有患者均有不同程度昏迷，有中间清醒期16例，GCS：4～5分19例、6～8分9例。所有患者均在入院后急诊行头颅CT检查，28例中脑挫裂伤19例，其中额叶挫伤9例、颞叶挫伤3例、广泛脑挫伤(以额颞叶为主)7例;颅内血肿14例，蛛网膜下腔出血8例，额骨凹陷性骨折6例，颅底骨折8例;硬膜下积液(以前额为主)2例。

　　1.3 方法 对28例重症颅脑损伤者按有/ 无智力损伤、伴/ 不伴精神病性障碍、有/ 无人格改变及出现的时间进行统计。(1)常规治疗：行开颅术和行钻孔引流术;早期均予以脱水、止血、吸氧、抗感染、能量合剂、神经营养药物。(2)精神症状治疗：昏迷期间出现躁动以镇静、冬眠为主;清醒后出现精神症状以氟哌啶醇、奋乃静等药物治疗，辅以安坦对抗其锥体外系副作用，剂量可根据病情增减。

　　2 结果

　　2.1 精神障碍出现时间，临床类型及发生率 伤后均有意识障碍，在<1周出现精神症状6例、1～3周16例，>3周6例。主要精神症状：(1)以智力障碍为主4例，包括语言能力、抽象思维能力、计算、推理、计划能力的改变。(2)以人格改变为主16例，其中表现为烦躁、冲动、脱抑制9例;情感淡漠、迟钝4例;混合型3例。(3)外伤性精神病障碍样表现8例。其中部分患者合并两种和三种精神症状。

　　2.2 治疗结果 本组28例患者通过治疗后，<1个月精神症状15例、<2个月8例、治疗>2个月仍有精神症状5例。

　　3 讨论

　　颅脑外伤后所致早期精神障碍多数表现为意识障碍和躁狂状态,主要症状与内源性情感障碍的躁狂非常相似，以易激惹,行为冲动为特征,但缺乏内在的情感因素[3]。据报道颅脑损伤所致精神障碍约为外伤人数的2.8%～14.8%[4]。因此，颅脑损伤性精神障碍在神经外科较常见，但其发生机制仍不十分清楚[5]。一般认为颅脑损伤患者可因脑器质性损伤或受伤本身所导致的精神心理创伤而产生各种精神障碍，资料表明在出现神经综合征中以神经衰弱样症状为主，其发生可能与脑器质性损伤和精神心理创伤的综合作用有关。如中央沟附近损伤导致患者偏瘫时，患者受伤前后肢体活动的差异及其所带来生活上的不便利，会给患者造成一种极大的反差，此时他们心理承受能力的改变就成了精神障碍发生的原因。

　　通过本组临床分析，28例患者既往无精神障碍病史和精神病家族史，重型颅脑损伤是引起精神障碍的主要因素。从本组患者看，以人格、情感改变为主要表现的多，占57.1%，表现为冲动、伤人或精神淡漠、懒言、情绪不稳;外伤性精神障碍样表现也较多见，为28.6%，而智能障碍相对较低，表现为记忆力减退，对周围环境、事物不理解，或表现为语言障碍、语无伦次、捻衣摸床、言语不避亲疏。通过相应的手术和精神治疗后，<1个月精神症状15例、治疗<2个月8例、治疗>2个月仍有精神症状5例。

　　此外，重型颅脑损伤患者出现的精神障碍必须排除颅内病变恶化。精神障碍易诱发并发症，并可能发生自伤、伤人及影响护理工作，甚至因意外而导致死亡。故一旦发生精神障碍，应加强治疗，尽快进行手术治疗，同时应用神经营养剂、血管扩张药物等综合治疗方法, 促进受损大脑的功能恢复。

　　总之，颅脑损伤后精神障碍的出现是一个不容忽视的问题，尤其是重型颅脑损伤。神经外科医生在治疗脑器质性损伤的同时，也应对患者的精神心理状况作全面的评估和认识，并充分考虑精神症状的处理，从而选择合适的治疗方法，以尽量减少精神残疾的发生，提高治疗效果。