脑钠肽对老年心力衰竭致急性呼吸困难的鉴别诊断价值

作者：金振一,孙抒,李华,丁大植,崔兰,秦孝智　　作者单位：延边大学医院心内科，吉林 延吉

　　【关键词】 脑钠肽 老年 心力衰竭 呼吸困难

　　老年患者急性呼吸困难的鉴别诊断往往较为困难，包括对病情严重程度的判断，延误诊断将增加死亡率。脑钠肽(BNP)是由心室肌细胞合成和分泌的一种心脏神经激素，具有利钠、利尿、扩张血管，抑制肾素血管紧张素醛固酮系统及交感神经系统等〔1〕作用，已被证实在充血性心力衰竭(心衰)的患者中升高并与纽约心脏病学会分级以及患者的预后存在相关性〔2～4〕。 但有关急性呼吸困难的老年患者血浆BNP水平变化的研究报道较少。本研究旨在探讨快速测定血浆BNP浓度在老年急性呼吸困难患者中的鉴别诊断价值。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　158例患者为2006年3-12月因呼吸困难为主诉来本院急诊或住院过程中出现呼吸困难或呼吸困难加重的患者，伴咳嗽、气喘、体重增加、水肿，除外外伤、心脏填塞、急性冠脉综合征、肾功能不全等患者。年龄60～89(平均70.3±7.6)岁，其中男91例，女67例。2名心内科专家(不知晓BNP结果)根据患者的临床资料(病史、症状及体征、胸片、心脏超声、放射性核素显像、左室造影)对每一位患者呼吸困难的病因做诊断。

　　1.2 方法

　　1.2.1 BNP测定

　　应用美国Biosite公司Triage干式快速定量心肌梗死/心力衰竭诊断仪，全部患者急性呼吸困难发作时立即采血2 ml，置于含EDTA抗凝试管中，摇匀，取0.25 μl EDTA抗凝全血加入检测板，放入心衰诊断仪内检测，15 min内打印出结果。

　　1.2.2 心脏超声检查

　　由不了解本研究内容的专业人员负责检查和分析。应用HP1500型超声诊断仪(频率2.7～3.5 MHz)行超声心动图检查，测定并记录左室射血分数(LVEF)，<50%判定为心衰。

　　1.2.3 血流动力学指标的测定

　　患者入院后立即采用漂浮导管检查测定毛细血管楔压(PCWP)，≥16 mmHg判定为心衰。

　　1.2.4 心功能分级按照美国纽约心脏病协会NYHA分级方法。其他疾病诊断参照第11版《实用内科学》的标准。

　　1.3 统计学处理

　　使用SPSS10.0软件，数据以x±s表示。采用t检验，F检验和q检验，相关性分析采用直线回归分析。血浆BNP浓度100 pg/ml为界值〔5〕计算BNP浓度诊断心衰的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

　　2 结 果

　　2.1 病因诊断

　　共89例诊断为心衰，包括高血压心脏病21例，冠心病45例(其中高血压合并冠心病26例)，心脏瓣膜病16例，心肌病7例。肺源性心脏病右心功能不全引起的呼吸困难归于心衰。血浆BNP浓度为(785.9±86.1) pg/ml;非心衰所致呼吸困难患者中呼吸系统疾病39例，精神神经源性疾病13例，血液系统疾病5例;心衰组患者经过临床1～2 w的常规抗心衰治疗后，血浆BNP浓度由治疗前的(785.9±86.1) pg/ml下降至(325.7±63.1) pg/ml(P<0.01)。

　　2.2 心衰组不同心功能级别患者、非心衰、有心衰史而非心衰组患者血浆BNP浓度、LVEF和PCWP的比较及相关性分析

　　见表1。心衰患者血浆BNP浓度与PCWP呈正相关(r=0.47，P<0.01)，与LVEF呈负相关(r=-0.61，P<0.01)。表1 心衰与非心衰组及心衰组不同心功能分级患者血浆BNP浓度的比较(略)

　　2.3 血浆BNP浓度用于心衰诊断的灵敏度和特异度

　　89例心衰患者中86例BNP>100 pg/ml，3例BNP<100 pg/ml;69例非心衰患者中63例BNP<100 pg/ml，6例BNP>100 pg/ml。以血浆BNP>100 pg/ml诊断心衰的灵敏度为96.6%，特异度为91.3%，阳性预测值为93.5%，阴性预测值为95.5%。阳性似然比(灵敏度与误诊率之比)和阴性似然比(灵敏度与特异度之比)〔6〕分别为11.11和0.04。

　　3 讨 论

　　呼吸困难既是心衰的主要症状又是某些肺部疾病及其他疾病的主要临床表现。老年患者急性呼吸困难的鉴别诊断有时十分困难，延误诊断将增加死亡率。因此，通过一种检测方法快速准确地早期诊断心衰具有非常重要的临床意义。BNP是一种主要由心室合成和分泌的循环激素，其合成和分泌的速度很快。轻度心室负荷增加即可使它的mRNA表达增高，BNP合成增多。BNP的半衰期也较短，约为22 min。由于BNP的合成和降解均较快，因而其可以作为监测老年充血性心衰病情变化的一个观察指标〔7，8〕。本研究采用免疫荧光标记的方法测定BNP，简便、快捷、准确，15 min内就能得出结果。

　　采用国外多中心研究诊断心衰的标准〔5〕，BNP的理想界值为100 pg/ml。本研究结果显示，老年心衰患者血浆BNP浓度明显高于非心衰患者，BNP浓度与心衰的严重程度一致，呈正相关，即随NYHA分级增加，BNP浓度亦升高。提示BNP检测有助于老年人心衰诊断，可敏感反映老年人早期心功能受损，可作为判断老年心衰程度的重要指标。以呼吸困难为主要临床表现的非心衰所致呼吸困难患者中有心衰史患者的血浆BNP浓度高于无心衰病史者，可能是由于原发性心脏疾病导致的BNP升高。提示检测BNP浓度可鉴别老年人呼吸困难是否合并有心衰病史。BNP≥100 pg/ml对心衰诊断的灵敏度和特异度为96.6%和91.3%。阳性预测值和阴性预测值为93.5%和95.5%。阳性似然比和阴性似然比分别为11.11和0.04。因此，BNP<100 pg/ml基本可以排除心衰引起的呼吸困难。本文报道的89例CHF患者中，血浆BNP和PCWP升高，LVEF下降。经过临床常规的抗心衰治疗后，随着临床症状的改善，LVEF上升，血浆BNP浓度下降。血浆BNP与PCWP呈正相关，与LVEF呈负相关。说明血浆BNP的检测不仅可用于心衰的鉴别诊断，也可作为心衰病情的判断和治疗效果的指标〔9，10〕。研究表明，血浆BNP对心衰患者的预后评估也有重要价值〔11〕。

　　BNP不是特异性的诊断工具，因为升高的BNP浓度并不一定是心衰引起，其他疾病如心肌梗死、心绞痛、心肌肥厚、某些心脏病、肾衰、肝硬化等导致的心房扩张、心室壁张力增加亦可引起血浆BNP浓度升高。 因此，尽管血浆BNP浓度可以提高心衰诊断的准确性，但它不是一个独立的检查标准，快速测定BNP试验对急诊以呼吸困难为主要表现的老年心衰患者具有一定的鉴别诊断价值。

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