梗阻性左半结肠癌术中灌肠Ⅰ期吻合术9例体会

 
　　作者：解俊生,聂广跃　　作者单位：肥西县人民医院外二科

　　【摘要】目的探讨梗阻性左半结肠癌术中灌肠Ⅰ期吻合术9例的手术方法及效果。方法回顾性分析2003年10月至2009年10月急诊行梗阻性左半结肠癌术中灌肠Ⅰ期吻合手术患者的临床资料。结果 9例Ⅰ期左半结肠癌切除吻合术，未发生吻合口瘘，术后患者恢复良好。结论 术中采用肠道灌洗法，使梗阻性左半结肠癌Ⅰ期切除肿瘤及吻合术成为可行。

　　【关键词】 梗阻性左半结肠癌;术中灌肠;Ⅰ期肠吻合

　　肠梗阻是结肠癌常见的并发症，大多为癌性梗阻。根据结肠的解剖生理特点，左侧结肠癌梗阻更加多见，是老年性肠梗阻常见的原因。文献[1]报道，结肠癌肠梗阻70%位于左半结肠，20%位于右半结肠。对于右半结肠癌合并梗阻的手术方式已达成共识，而左半结肠癌梗阻的处理仍存在一定的争议。近年来左半结肠癌所致急诊手术采用Ⅰ期切除吻合治疗的报道逐渐增多，但是资料显示术后吻合口瘘时有发生。现收集我院2003年10月至2009年10月左半结肠癌术中灌洗Ⅰ期吻合术共9例，对治疗体会进行分析讨论。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院2003年10月至2009年10月，共行左半结肠癌梗阻术中灌洗肿瘤切除Ⅰ期吻合术9例，均为急诊手术病例。其中，男性6例，女性3例;年龄48～75岁，平均65岁。病理类型：中低分化腺癌6例，乳头状癌2例，黏液腺癌1例。病理分期：Dukes B期3例，Dukes C1期5例，Dukes C2期1例。

　　1.2 方法 气管插管全麻，常规采用左侧中腹部旁正中切口入腹， 腹腔探查肿瘤能够切除后，稍微游离肿瘤远近端结肠系膜，然后将肿瘤近端旁积粪挤向近端，于肿瘤近端10 cm处用肠钳夹闭肠管，于肿瘤近端旁切开肠壁，插入麻醉科全麻用螺纹管(已消毒)，距螺纹管口2 cm用粗丝线将肠管与螺纹管捆扎住，以防止积粪外溢。操作中用沙垫保护切口及周围肠管，同时肿瘤远端亦用肠钳夹闭肠管，然后于回肠末端15 cm行荷包缝合后切开，插入22号Foley导尿管1根，气囊内注入盐水20 ml后，稍向回肠端牵引，将导尿管与灌洗筒用输血皮条连接后用大量生理盐水由皮条滴入反复冲洗肠管，一般用水达3000～4000 ml。刚开始时大便稠厚，术者轻轻地由近端向远端推挤肠管，促进积粪由塑料管排出，直到塑料管排出清亮液体为止;后再灌注甲硝唑200 ml于肠管内，更换螺纹管灌入已稀释的5-FU液体;然后拔除Foley导尿管，关闭回肠切口，拔除螺纹管后行肿瘤切除清扫淋巴结，检查结肠远近端管径，相差不大即进行端端吻合术。

　　1.3 结果 术后合并高热腹腔感染1例，粘连性不全梗阻1例，切口感染2例，无吻合口瘘，无手术死亡病例。

　　2 讨论

　　结肠排空灌洗(intraoperative irrigation of colon)也称台上肠道准备(preparation on table)，对于未做肠道准备的左半结肠急性梗阻，在手术中采用肠道灌洗，清除肠道内的各种积存物，可达到左半结肠Ⅰ期切除吻合的目的[2]。Dudley和Radeliffe 等于1980年提出在梗阻性左半结肠术中，采用双向封闭式顺行性结肠灌洗法结合Ⅰ期切除吻合术。有研究者[3]采用该方法治疗61例梗阻性左半结肠癌患者，手术病死率为8%，吻合口瘘发生率为7%，切口感染率只有3%，该方法明显降低了梗阻性左半结肠癌Ⅰ期手术吻合口瘘的发生率。

　　由于回盲瓣的生理特点，左半结肠癌所致肠梗阻多以闭袢性肠梗阻的形式出现，极易造成肠壁缺血、坏死、穿孔，甚至造成腹膜炎。因此左半结肠癌所致肠梗阻一经确诊，应尽快做好术前准备，力争尽早手术。但是，由于左半结肠血供较差，肠梗阻扩张明显降低肠壁血流，左半结肠癌的结肠腔内有大量粪便积蓄，实施Ⅰ期肠肿瘤切除吻合术风险较大，均可导致Ⅰ期肠肿瘤切除吻合术失败甚至发生吻合口瘘。如何清除含有大量细菌的粪便，肠道充分减压尽早改善左半结肠的血运，减轻肠壁水肿等是预防吻合口瘘的关键。传统方式主张先行梗阻近端肠段造口减压，再行病灶切除。患者要经受两次手术打击，增加了肿瘤细胞在体内扩散几率。本文9例梗阻性左半结肠癌术中灌肠Ⅰ期吻合，未发生吻合口瘘，经支持治疗1周后患者基本恢复。平均年龄65岁，有4例合并其他脏器的疾病，其中心血管疾病为常见，其次为呼吸系统疾病等。对此类患者在入院后应争取时间完成必要的检查，及时纠正异常情况，包括血压、心律失常，控制血糖，及早静脉大剂量应用抗生素预防感染。此外，还有3例因长期不能正常进食或呕吐，伴有严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱，术前我们通过放置中心静脉导管监测中心静脉压，根据脱水程度、尿量、血细胞比容、生化检测及血气分析结果，及时调整补液量及电解质，纠正酸碱平衡，为患者安全渡过手术期，减少术后并发症的发生做好充分准备。因此，左半结肠癌合并梗阻通过术中减压，灌洗后Ⅰ期切除肿瘤及吻合是可行的。所以笔者认为对于患者一般情况尚可，无休克及中毒等表现，腹腔探查肿瘤能够切除，能耐受术中较长时间去除近端结肠内积粪，去除积粪后结肠血供正常，肿瘤近端扩张的结肠回缩后远近端肠腔管径相差不大，吻合口无张力的患者均能行Ⅰ期手术切除吻合。当然，对于全身情况差，肠管条件不好，估计患者不能耐受长时间的术中肠道灌洗及对吻合口愈合存在疑虑者，不能一味追求Ⅰ期手术切除吻合，应行Ⅰ期手术切除吻合加横结肠造瘘术或Ⅰ期肠切除加Hartmann造口术。

　　总之，梗阻情况下患者往往存在水、电解质平衡紊乱、贫血、低蛋白血症，短时间内难以纠正，术前无法按常规进行肠道准备，易发生腹腔及切口感染、吻合口瘘等并发症。传统的治疗方法是分期手术，即先行病灶切除和腹壁造瘘，然后再择期行关闭造瘘的二次手术方案，患者需受2次手术创伤，忍受造瘘所引起的生活不方便，术后恢复期延长，整体治疗费用增加[4]。文献报道结肠癌Ⅰ期切除和分期切除5年生存率分别为30%～48% ，21%～21.43%，差异有统计学意义[5]。Ⅰ期切除吻合的风险关键在于发生吻合口瘘，其发生率高达5%～10%,如结肠癌并梗阻肠道在准备不充分的情况下仓促手术则可达74.1%[6]。而通过术中灌肠在治疗左半结肠癌合并肠梗阻Ⅰ期手术切除吻合具有明显的优点，即减少了患者再次手术的痛苦，争取到尽可能多的机会。同时术中灌肠法操作简单方便。综上所述，采用术中灌肠法，使左半结肠癌合并肠梗阻达到Ⅰ期切除肿瘤及吻合成为可行。