锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折疗效分析

 
　　作者：张亮,王文俊,金永,徐尧　汤月平　　作者单位：213001江苏常州第三人民医院

　　【摘要】 目的：评价锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折的疗效。方法：应用锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折11例。结果：全部病例获随访，平均愈合时间9周(4～12周)。按照Neer评分法疗效，优良率90.9%。结论：锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折固定牢靠，疗效优良。

　　【关键词】 肱骨近端 骨折 锁定加压钢板

　　资料与方法

　　2006年2月～2007年12月收治肱骨近端骨折患者11例，男8例，女3例;年龄15～67岁，平均42岁。车祸伤9例，跌伤2例，均为闭合性骨折。按Neer分类法分类[1]：二部分骨折3例，三部分骨折6例，四部分骨折2例。伤后就诊时间2小时～4天。

　　手术方法：患者平卧位，臂丛神经阻滞麻醉成功后患肩垫高，患肢置于上肢手术台上。以骨折为中心取肩前外侧弧形切口，于三角肌与胸大肌间隙进入。注意保护头静脉。向两侧牵开肌肉，必要时分离部分三角肌前部肌肉。清除血肿，显露骨折端。不剥离骨膜，并以肱二头肌长头腱为标志，找出肱骨大、小结节。直视下做上臂屈肘，轴向牵引，适当旋转，做撬拨顶压复位。骨折端若见骨折缺损，可取自体髂骨植骨。钢板置于肱骨侧方大结节下5mm，结节间沟后10mm处。若大小结节骨折可用克氏针经钢板缝合孔临时固定。钻孔，锁定螺钉。肱骨头一般用3～4枚螺钉。固定满意后被动活动患肩，防止螺钉进入关节腔。合并肩袖，关节囊破裂者行修补术。C臂机透视满意后冲洗关闭切口。

　　术后处理：术后消炎对症治疗，患肢悬吊。第2天练习等长收缩，手肘主动活动。第3天肩关节被动和辅助下主动适量做外旋和前屈活动。1周后加强。2周主动正常范围活动。4～6周摄片后行抗阻力功能锻炼。

　　结 果

　　本组11例均获随访。随访时间6周～1年。骨折均完全愈合，愈合时间4～12周。无伤口感染，无内固定松动或断裂，无骨折延迟愈合或不愈合，无肱骨头缺血坏死等。按Neer 评分法评定疗效[2]，本组优9例，良1例，可1例，优良率909%。

　　讨 论

　　肱骨近端骨折即肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大小结节、肱骨干近端。Neer以此为依据将骨折分为四型：Ⅰ型 骨折移位小于1cm,旋转小于45°，Ⅱ型 四部分骨折，此时大结节受外旋肌牵拉向后上移位，小结节向前内移位，肱骨干被胸大肌拉向内侧，骨干处于内收位。对于Ⅰ、Ⅱ型骨折大多可通过保守治疗获得良好效果[3]。但对于部分粉碎的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，以往根据AO理念常采用Ender钉，直角钢板，经皮克氏针固定及人工肱骨头置换。近年来AO的坚强内固定理论逐渐被BO的生物力学理论所替代。BO在骨折治疗中着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的平衡。即充分重视保护骨折端周围软组织血运，对骨折提出闭合复位和远离骨折端复位，同时不再过于强调解剖复位。二是恢复肢体力线和长度，纠正旋转移位。为避免钢板的应力集中，提出长钢板少螺钉的固定方法为弹性固定而不是坚强固定。肱骨近端锁定加压钢板完全符合BO的要求。

　　肱骨锁定钢板的特点：①采用解剖型设计，术中无须预弯，只须将钢板固定于肱骨大结节近端止点下方5mm,结节间沟后缘10mm。手术剥离范围小，并且钢板的固定不侵犯结节间沟，对肱二头肌腱影响较小。钢板与骨面完整贴合减少术后钢板对周围组织的刺激，有利于肩关节功能锻炼，并大限度减少对肩峰的撞击。②采用锁定孔和一般加压孔设计。钢板近端有4个锁定螺钉孔，使钢板与螺钉之间存在成角稳定性，固定后近端锁定螺钉在肱骨头成三维分布，有较好的锚合和抗拉力。远端螺钉采用结合孔设计，可选择使用标准螺钉完成动力加压固定，或使用锁定螺钉达到成角固定。③采用缝合孔设计，术中可经缝合孔将骨块用克氏针临时固定，并针对移位的大小结节用钢丝固定于钢板上，同时亦有将碎骨块压返固定作用。④钢板与螺钉间的成角稳定性相当于植入体内的外固定支架，钢板与骨面无须紧密结合，故两者之间不产生压力，降低了骨膜损伤，保留了骨膜供血，有利于骨折愈合。肱骨近端螺钉与钢板对肱骨头有良好支撑作用，即使肱骨头存在一定坏死，也大限度减少肱骨头变形，为骨折后的爬行替代创造条件。

　　肱骨近端锁定加压钢板是符合BO理论的新型内固定技术，它使骨折尽量达到解剖复位和大限度保护肱骨头血运，使患者能早期安全进行功能锻炼，疗效优良。

　　进行锻炼时，活动幅度由小到大，活动次数由少变多，时间从短到长，注意劳逸结合，避免不利于骨折稳定和愈合的活动。如内收型不宜内收活动，外展型不宜外展活动。一般情况下，每日安排3-4回，每回20-40次。以下是各期肱骨外科颈骨折的功能锻炼方法：

　　早期(伤后1-2周)：握拳伸指，伤肢手掌及拇指伸开，而后握拢。吊臂屈肘，伤肢前臂悬吊于胸前，用力握拳并屈曲肘关节，然后伸展至颈腕带允许的范围。

　　中期(伤后3-6周)：空拳屈腕，伤肢手半握拳，前臂中立位，腕关节尽量掌屈，然后伸到中立位。抬臂屈伸，用健肢托住伤肢外部，使伤肢尽可能屈曲再伸直。摩肩旋转，用健肢托住伤肢的前臂，抚住伤肢肩关节，作前后内外转动。顶劲耸肩，伤肢肘关节屈90度，上臂紧贴于胸前，保持伤肢正常轴线，用力收紧上臂肌肉，提升肩关节。后期(伤后6-10周)：鲤鱼摆尾，伤肢前臂中立位，手握半拳，将腕关节背伸，然后掌屈。单手擎天，健肢置于胸前，伤肢腕关节背伸，上臂紧贴胸壁，将肩关节向前上方掌，并伸直肘关节，然后复原。