肱骨中下段骨折手术治疗28例分析

　　作者：何明章　　作者单位：旺苍县中医医院，四川 旺苍 628200

　　治疗肱骨中下段骨折两个常见并发症为桡神经损伤和骨不连，特别是医源性桡神经损伤后果严重。桡神经损伤后影响患者的工作和生活，甚至造成伤残。发生骨不连后需进一步治疗，增加了治疗难度，且易发生肩肘关节的活动障碍。鉴于此，我科通过桡神经移位钢板内固定手术治疗肱骨中下段骨折，效果满意，现报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组28 例，男性15 例，女性13 例;年龄21～52 岁，平均32 岁。左侧9 例，右侧19 例。开放性骨折5 例，闭合性骨折23 例。受伤原因：坠落伤6 例，砸伤10 例，机器绞伤12 例。粉碎性骨折11 例，横断骨折8 例，斜型骨折9 例。合并桡神经损伤6 例，肋骨骨折并气胸1 例。
　　1.2 治疗方法 采用臂丛麻醉，取上臂外侧切口。于上臂外侧作一弧形切口，向上沿肱二头肌外侧缘至三角肌附着部稍上方，向下沿肱二头肌外侧缘至肘关节稍上方，其切口长度根据手术需要决定。沿切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向两侧游离，显露肱二头肌、三角肌的附着点、肱肌以及位于肱肌外缘与肱桡肌间隙的桡神经。在肱三头肌和肱肌间隙游离桡神经后，沿桡神经沟尽量将桡神经近端内移。本组6 例桡神经损伤，其中2 例桡神经挫伤，4例桡神经嵌入骨折断端而受压迫。充分游离桡神经，保护支配桡神经的血管及桡神经无张力的前提下，将桡神经从骨折断端处移到肱骨的内侧，并埋入肱桡肌纤维中，肌膜缝合2～3针。对肱骨下1/3骨折，在入路远端的肱肌和肱桡肌间隔中找到桡神经并显露，将肱肌纤维分离4～5 cm，将神经埋入其中，肌膜缝合3～4针。根据骨折类型选择直径4.5 cm的6孔或8孔加压钢板置于肱骨前外侧。粉碎性骨折并骨缺损常规取自体髂骨植骨，肱肌和肱桡肌自动复位。切口放置引流管，直接缝合筋膜皮下及皮肤。平均手术时间为161 min(65～320 min)，其中2 例患者需输血，输血量400～600 ml。应用抗生素预防感染，患者住院时间平均为17.8 d(9～35 d)，所有患者术后即开始肘关节的主、被动功能锻炼，在骨折愈合前，行走时用颈腕吊带制动。
　　1.3 愈合标准 判断本组病例骨折愈合标准是：(1)骨折部位无局部压痛和纵向叩击痛;(2)X线片显示骨折线模糊，有骨小梁通过;(3)患肢可以向前平举1 kg的沙袋并能持续1 min。
　　2 结果

　　本组病例均获得随访，随访时间6～30个月，平均18个月。23 例患者骨折愈合时间为12～22周，平均18周，所有病例均无切口感染及骨髓炎。6 例桡神经损伤均在6个月内完全恢复。所有患者肩、肘关节活动无功能受限，未发生医源性桡神经损伤。
　　3 讨论

　　3.1 肱骨中下段骨折易发生桡神经损伤的解剖学因素 由于以下解剖特点易致桡神经损伤：(1)桡神经在上臂外侧位置表浅;(2)桡神经在穿过外侧肌间隔时改变走向且被周围组织所固定;(3)桡神经在桡神经沟处紧贴肱骨，中间仅隔一薄层肌肉组织，骨折端可牵拉、嵌夹、挫伤、撕裂桡神经;(4)桡神经在桡神经沟至肘关节上无分支，有桡神经转位的解剖学基础。基于桡神经解剖特点，桡神经在肱骨中下段骨折传统钢板内固定时，如桡神经原位不动，易致其损伤，尤其在二次钢板取出时因组织黏连，易发生医源性桡神经损伤，桡神经转位钢板内固定可避免桡神经损伤。
　　3.2 肱骨中下段骨折内固定的方法选择 钢板螺丝钉内固定是肱骨干骨折传统的也是经典的治疗方法，是手术治疗肱骨干骨折的金标准[1]。Paris等[2]回顾分析了钢板内固定治疗5000例肱骨干骨折的文献认为，钢板内固定治疗肱骨干骨折的并发症包括感染、骨折畸形愈合、不愈合或延迟愈合等，但都是极少数的，而医源性桡神经损伤是其大的并发症(占6.5%)，主要发生在肱骨中下1/3骨折的钢板固定术中及二期取钢板的手术中。我们认为，采用桡神经移位钢板内固定是治疗肱骨中下段骨折的有效方法，术中先转位，转位后在肱骨干外侧提供了充足的操作空间，避免手术操作中放置钢板时桡神经被压在钢板下而损伤，或术中操作时钻头及器械误伤，而且行钢板取出时不会发生桡神经损伤。在选用钢板时用直径为4.5 mm的自动加压钢板或有限接触加压钢板。骨折断端远近段分别至少有3枚以上螺钉固定，才能保证有效的把持力，促使骨折有效快速愈合。
　　3.3 桡神经医源性损伤 肱骨干中段骨折内固定术中桡神经医源性损伤发生率高，其原因如下：(1)术中的牵拉伤。由于骨折复位，放置钢板需要广泛的显露，牵拉神经的时间相应要长;(2)钢板放置于肱骨干外侧，没有充分游离桡神经，桡神经跨越钢板走行，神经钢板之间没有软组织衬垫，使桡神经在钢板上摩擦损伤;(3)骨折处大量的骨痂嵌压桡神经，骨痂膨大致桡神经紧张，或骨痂恰在桡神经沟内刺激致伤。采用桡神经转位钢板置于前外侧这种治疗方法可避免上述医源性桡神经损伤，注意在游离桡神经时不要损伤伴随桡神经的营养血管，操作轻巧，不要过度牵拉，游离的长度要超过钢板长，才能保持松驰而无张力的状态。新转位的桡神经床要宽敞，其行程不得扭曲。
　　综上所述，桡神经转位钢板内固定治疗肱骨中下段骨折，具有固定牢固、并发症少、愈合快等优点，避免了术中及术后取钢板时医源性桡神经损伤，为手术操作提供了更大空间，且不增加手术难度，是一种理想的术式。