血管吻合联合颈内动脉闭塞治疗海绵窦段巨大梭形动脉瘤2例

　　作者：刘峥,王如密,林航,王守森　　作者单位：中国人民解放军南京军区福州总医院 1. 神经外科; 2. 神经内科， 福建 福州 350025

　　例1，男，39岁。因“眼球后阵发性疼痛，进行性加重伴复视6个月”入院。体格检查：左眼球外展活动受限，余无异常。MRI示海绵窦内3 cm × 3 cm × 3 cm高信号靶环状病灶，中央有流空影。DSA示颈内动脉海绵窦段巨大梭形动脉瘤 (C2~C4)，交叉循环造影示对侧大脑前动脉及双侧后交通动脉均发育不良、细小、充盈不良 (图1)，病侧颈外动脉造影示颞浅动脉发育良好。先行Matas 试验2周，病人不能耐受10 min。择期行左侧开颅，左颞浅动脉-大脑中动脉M 3段 (STA-MCA) 吻合术。术后2周，复查CTA示吻合侧大脑半球血管明显增多，吻合血管通畅，无神经缺失体征。考虑到该病人前、后循环发育不良及吻合后脑血流量仍有可能不足，采用左颈部切开，用自制动脉逐渐阻断夹 (图2)，行左颈内动脉逐渐夹闭手术，用3 d时间逐渐夹闭左颈内动脉，观察2 d未见脑缺血症状后完全结扎颈内动脉。术后眼球后阵发性疼痛消失，目前生活自理，随访1年半，无复发。
　　例2，女，59岁。因“间歇性头痛左眼视力减退，复视6个月”入院。体格检查：左眼视力眼前指数，左侧瞳孔轻度散大，左∶右= 4∶2.5 mm，直接对光反应迟钝，间接存在左眼外展活动受限，余无异常。MRI示：海绵窦内3 cm × 2.5 cm × 2.5 cm病灶，中央流空;DSA示颈内动脉海绵窦段巨大梭形动脉瘤，交叉循环造影示前循环充盈不良 (图3)，病侧颞浅动脉发育良好。先行Matas试验1周，病人不能耐受;择期行左侧STA-MCA吻合术，术后无神经缺失体征，复查CTA示吻合血管充盈良好。术后2周行左颈内动脉球囊闭塞术，术中先用球囊试行闭塞30 min，病人耐受良好，随后用球囊完全闭塞颈内动脉。术后病人出院。随访8个月，无复发。
　　2 讨 论
　　颈内动脉海绵窦段巨大梭形动脉瘤十分罕见，动脉瘤多发生在颈内动脉的海绵窦段，该部位的解剖特点是周围由鞍旁海绵窦的静脉丛及硬脑膜所包裹，很少发生破裂出血，临床主要表现为头痛、眼球后疼痛、展神经麻痹等。治疗包括：①直接手术，包括动脉瘤缝合术和动脉瘤切除。由于海绵窦区解剖较复杂，手术难度极高，危险性大;而动脉瘤本身很少破裂出血，危险性不大。因此，应权衡“代价和效益”关系，不考虑直接手术。②间接手术。a. 阻断巨大动脉瘤近侧段载瘤动脉，促使动脉瘤内血栓形成以闭塞动脉瘤，包括直接结扎颈内动脉或球囊堵塞颈内动脉。其缺点是动脉瘤可被侧支循环逆向充盈，不能消除占位症状，由于结扎处远端的动脉成为一个盲袋，无“涡流作用”，易形成血栓，血栓向上延伸可堵塞较大的脑血管，发生脑缺血和远侧动脉栓塞。另外，在阻断前必须进行脑缺血耐受试验，在明确结扎远段有足够的侧支循环时才可阻断。b. 动脉瘤孤立术。目前被认为是一种佳方法，可防止动脉瘤被逆向充盈和远侧动脉栓塞，便于清除瘤内容物以达到减压目的，但要求孤立段内必须无重要血管分支。手术前，如果病人不能耐受突然阻断颈内动脉，可先行颅外-颅内动脉吻合术，包括颞浅动脉-大脑中动脉吻合和大隐静脉行动脉瘤近-远端动脉吻合，后者对手术技术要求较高。
　　为安全起见，我们在未购买动脉逐渐阻断钳前，采用自制简易夹对例1在5 d内成功结扎闭塞颈内动脉，术后给予适当的抗凝治疗未发生脑缺血。
　　我们认为：对颈内动脉海绵窦巨大动脉瘤在行脑血管造影时一定要进行交叉循环造影，充分了解侧支循环情况，若侧支循环良好，可行球囊或结扎颈总动脉 (由颈外动脉返流入颈内，不易形成血栓);若侧支循环不良，先行颅外-内血管吻合后再逐渐夹闭颈内动脉。当然，条件允许的情况下以行岩骨段与床突上段之间静脉移植架桥吻合后将动脉瘤孤立为佳。