Barrett食管的诊断与内镜下治疗

作者：魏艳翎，毛云高，艾刚锋    作者单位：吉林省前卫医院，吉林 长春 130012

【关键词】  Barrett食管；诊断；内镜治疗

Barrett食管（Barrett，s  esophagus，BE）是食管下段正常的鳞状上皮被化生的单层柱状上皮取代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。BE为胃食管反流病（gastroesophageal  reflux  disease ，GERD）的严重并发症，是食管腺癌的癌前病变［1-2］。BE的癌变过程为特殊的肠上皮化生(specialized intestinal  me[x]taplasia，SIM）-轻度异型增生(low grade  dysplasia，LGD）-高度异型增生（high grade  dysplasia，HGD）-原位癌（carcinoma  in  situ）-浸润性腺癌(invasive  adenocarcinoma)［3］。近年来食管腺癌的发病率不断升高，BE也越来越受到重视。由于食管腺癌预后差，5年生存率低，因此，对BE的诊断和治疗是预防食管腺癌的主要途径［4］。

　　1  BE诊断

    目前，BE主要诊断方法是常规内镜加病理活检，传统的四象限活检法是诊断和监测BE的主要标准［5］。当内镜检查有明显的柱状上皮化生或病理学活检证实有杯状细胞存在时，可诊断为BE。

　　1.1  BE内镜诊断：目前较的BE内镜诊断标准为：内镜确定食管胃结合部有Barrett黏膜的存在，即食管柱状上皮化。根据内镜下形态Barrett食管可分为全周型、岛型和舌型；根据Barrett食管的长度，可分为Barrett黏膜呈全周型且≥3cm者为长段BE（long  segment  BE，LSBE）；Barrett黏膜﹤3cm者为短段BE（short  segment  BE，SSBE）。

　　1.1.1  食管解剖标志：做为内镜医师诊断BE，必须先了解食管下端的一些解剖标志：SCJ，GEJ和Z线。鳞、柱状上皮交界（squamoucolumnar  junction，SCJ）内镜检查标志：食管鳞状上皮表现为淡粉色光滑上皮，胃柱状上皮表现为橘红色上皮，鳞、柱状上皮交界处构成齿状Z线，即为SCJ。胃食管结合处（gastro-esophageal  junction，GEJ）内镜检查标志：GEJ为管状食管和囊状胃的交界，内镜下定位的标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢或小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。
   
　　要明确区分SCJ及GEJ对于识别BE十分重要，因为解剖学上GEJ与内镜观察到的SCJ并不一致，且反流性食管炎黏膜在外观上可与BE混淆，所以确认BE需要病理活检证实。

　　1.1.2  普通内镜诊断：普通电子内镜以氙气灯为照明光源，发出称为“白光”的宽带光谱，照射到黏膜表面，波长越长，光穿透性越强，病灶与正常黏膜对比度越差，取活检需传统四象限活检法：即常规从胃食管结合部开始向上以2cm的间隔分别在四个象限取活检，对疑有BE癌变者每隔1cm进行四个象限取活检。

　　1.1.3  NBI内镜诊断：普通内镜对BE诊断检出率低，传统活检创伤较大。近年来，新的诊断技术不断出现，窄带成像技术（narrow  band  imaging，NBI）能清晰显示病变黏膜表面的腺管、微细血管形态，发现普通内镜下无法显示的病灶，提高活检检出率，在早期诊断病变中显示出良好的应用价值。
   
　　NBI通过特殊的滤光器将宽带光谱变成以蓝光为主的窄带光谱。窄带光波穿透力弱，照射深度浅，只能达到组织表层，从而增加黏膜的对比度和深度，故能清晰显示黏膜表面和黏膜腺管开口形态，另外血红蛋白的光学特性对蓝光吸收较强，因此，NBI也能清晰显示黏膜下微血管形态［6］。

    Lecca等通过NBI技术将黏膜形态分为3种［7］，分别为规则、轻度不规则、重度不规则，同时将血管形态也分为3种，分别为正常、轻度扩张和扭曲、重度扩张和扭曲。结果表明，NBI下重度不规则的黏膜形态、重度扩张和扭曲的血管形态与组织学的重度异型增生和食管癌密切相关。

　　1.2  BE病理组织学诊断：BE的组织分型早于1976年由Paull提出并证实为三型［8］：①胃底型：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞，但BE上皮较萎缩，腺体较少且短小。此型分布在BE的远端近贲门处。②贲门型：与贲门上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但无主细胞和壁细胞。③特殊肠化生型：分布于鳞状细胞和柱状细胞交界处，具有结肠表型，此型癌变风险大，和小肠上皮相似，表面有绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞。此型特点是含酸性黏液唾液酸和硫酸黏液，并以唾液酸黏液为主。

　　2  BE的内镜下治疗

    目前BE与胃食管反流病有关达成共识，因此，对于BE食管的治疗主要从药物控制胃食管反流症状、抗炎治疗与内镜下摧毁食管下端的Barrett上皮两方面进行，也有行抗反流手术等外科治疗。

    内镜下治疗已经被广泛用于治疗BE伴有的肠上皮化生、不典型增生或局限于黏膜层癌变。治疗方法包括激光、多极电凝、热探头、氩气凝固（APC）、光动力（PDT）、冷冻、内镜下黏膜切除（EMR）等。理想的治疗是破坏化生上皮、不典型增生上皮，但不损伤深层组织，不发生狭窄和穿孔等严重的并发症。

　　2.1  APC治疗：APC治疗是一种非接触治疗，不产生粘连，一次可治疗的范围较大，效果优于电凝和热探头，同时在治疗时损伤组织的深度要比激光治疗浅，治疗深度一般﹤3mm。治疗时氩气流量一般为1～2L/min，功率50W左右，将探头从BE黏膜的远端到近端来回或平行移动进行凝固治疗，每次治疗范围不超过食管壁周长的1/2，对舌型和岛型BE则尽量一次达到化生黏膜的完全凝固，间隔4～6周治疗1次。联合质子泵抑酸剂（PPI）治疗平均2次APC治疗后化生上皮可被新生的鳞状上皮取代，也会有少许残留BE上皮。

    Kahaleh等报道［9］，氩离子凝固术合并PPI治疗Barrett食管39例，随访12～48个月，内镜下复发率及组织学复发率在第1、12、24个月时分别为30%、44％、57％和54％、60％、57％。

　　2.2  NBI在治疗BE中的应用：运用NBI技术显示黏膜的微结构，有助于确定BE中的SIM和HGD病变区域，并据此提出BE黏膜的切除方法，而在NBI帮助下行“靶向”局灶切除，简化操作，减少损伤。残留的BE黏膜有发展为SIM和HGD的风险，但NBI能进行随访监测，早期发现病变倾向［10］。

　　3  总结

    近年来，BE食管的诊断和治疗成为热点，随着新技术尤其是NBI的出现，对于诊断BE的SIM、HGD甚至早期癌有很大帮助，BE的检出率逐步提高，从而使许多病例被早发现、早治疗，避免发展到食管腺癌。但目前仍有许多问题需要解决，如BE内镜下诊断标准，BE患者的随访和监测的时间间隔，探索BE伴重度异型增生的适宜治疗方法，内镜治疗在消除异型增生和早期癌中的作用和时机。BE及其相关病变是一组十分复杂的疾病，医务人员对它的认识还不深，因而对于Barrett食管的诊断与治疗还有待进一步提高。

【参考文献】
  　　［1］Sampliner RE.Practice guidelines on the diagnasis，surveillance，and therapy of Barrett′s esophagus：the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology［J］.Am J Gastroenterol，1998，93(3)：1028.

　　［2］房殿春.Barrett 食管与食管腺癌［J］.中华消化内镜杂志，1999，16：253.

　　［3］张军，程研.Barrett食管与贲门癌［J］.世界华人消化杂志，2007，15（25）：2665.

　　［4］Hoff SJ，Sawyers JL，Blanke CD，et al.Prognosis of adenocarcinoma arising in Barrett′s esophagus［J］.Ann thorac Surg，1998，65(1)：176.

　　［5］Levine DS，Blount PL，Rudolph RE，et al.Safety of a systematic endoscopic biopsy protocol in patients with Barrett′s esophagus［J］.Am J Gastroenterol，2000，95(5)：1152.

　　［6］Song LM，Adler DG，Conway TD，et al.Narrow band imaging and multiband imaging［J］.Gastrointest Endosc，2008，67(4)：581.

　　［7］Lecca PG，Larghi A，Riccioni ME，et al.Narrow band imaging for detection and surveillance of Barrett′s esophagus［J］. Gastrointest Endosc，2006，63（2）:AB239.

　　［8］Pall A，Trier JS.The histologic spectrum of Barrett′s esophagus［J］.N Engl J Med，1976，295(3)：476.

　　［9］Kahaleh M，van Laethem JL，Nagy N，et al.Long-term follow up and factors predictive of recurrence in Barrett′s esophagus treated by argon plasma coagulation and acid suppression［J］. Endoscopy，2002，34(12)：950.

　　［10］陈建清,胡良凯.窄带成像技术在Barrett食管中的应用［J］.实用诊断与治疗杂志,2009,23(1):1.