幽门窦旷置 BRAUN吻合在十二指肠溃疡穿孔BillrothⅡ式 中的应用

　　作者：姚世民,胡文秀,郑益民,黄晓明　　作者单位：杭州市余杭区第五人民医院(姚世民 郑益民 黄晓明 杨鹏)　010000 内蒙古医学院附属医院(胡文秀)

　　自1990至2005年，作者对118例十二指肠球部溃疡穿孔，溃疡难以切除的患者采用了幽门窦旷置加Braun吻合的急诊BillrothⅡ式胃大部切除术，疗效满意。报道如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料
　　本组118例中男115例，女3例;年龄18～56岁。空腹穿孔83例、食后穿孔35例。15例患者血压偏低或有休克早期表现。发病至手术时间：4～12h 99例;12～20h 19例。穿孔部位：球部前上壁56例、前壁47例、前下壁15例。穿孔距幽门距离1cm 43例、1～2cm 52例、2～3cm 23例。穿孔大小：1～2mm 78例、2～3mm 40例。腹腔积液：100 ～500 ml 53例、500～800ml 65例。本组患者均符合急诊胃大部切除指征：一般情况较好，无严重心肺等重要器官并存病，腹腔感染较轻。
　　1.2 治疗方法

　　入院后经必要的术前准备及抗休克等治疗后均急诊手术治疗。探查确定病变部位后，先行穿孔修补，再吸净腹腔积液，并反复生理盐水冲洗腹腔。自胃大、小弯游离大、小网膜至幽门上3～5cm处(即保留胃窦远侧的血运)，并在此处置胃钳。胃钳远侧横行切开胃窦前后壁浆肌层，自粘膜下层向幽门方向以电刀游离粘膜，直达幽门环处。在靠近幽门环处集束结扎粘膜;距结扎线0.5cm处切断粘膜。观察所保留幽门窦浆肌层血运良好，并调整所保留长度后，间断及内翻缝合关闭残端。常规行胃大部切除后，行结肠前近侧对大弯胃空肠吻合;输入袢空肠15～18cm。在距胃肠吻合口8～10cm处做近、远侧空肠袢的侧侧吻合(Braun吻合)，吻合口约3cm。十二指肠残端处及盆腔各放置一根胶管引流。术后持续胃肠减压及抗炎对症治疗。3d后拔除胃管进流质，3～5d后拔腹腔引流管。
　　2 结果

　　2.1 手术后并发症

　　118例患者术后恢复顺利;2例半年后并发粘连性不全肠梗阻，保守治疗后缓解。本组未发现十二指肠残端瘘、溃疡出血、吻合口瘘、输入或输出袢梗阻、内疝等并发症。
　　2.2 随访

　　本组均无明显上腹不适、腹胀等消化道症状;33例行胃镜检查，8例有少量胆汁反流及轻度胃肠吻合口充血，未见吻合口溃疡;6例行钡餐造影示残胃排空良好。
　　3 讨论

　　急性穿孔是十二指肠球部溃疡严重并发症之一。手术方法包括穿孔缝合修补术、急诊胃大部切除及穿孔缝合加高选迷切术。溃疡急性穿孔缝合或自行闭合后，约有2/3的患者仍有或轻或重的慢性溃疡症状，其中部分患者需要再次进行性手术[1]。多数学者认为胃大部切除术仍然是治疗十二指肠球部溃疡穿孔的主要方式。决定性手术并不增加病死率。包括病灶在内的胃大部切除是临床常用术式，但在球部溃疡急性穿孔时常因局部充血、水肿、肠壁脆弱，或合并有瘢痕增生、粘连致结构不清，使溃疡切除困难。如强行切除，常致十二指肠残端关闭困难或因水肿、张力高而愈合能力差，术后易发生十二指肠残端瘘。过多地剥离十二指肠周围粘连，容易损伤胰腺组织、胆总管或门静脉;以及切除过多的十二指肠，在断端内翻时可压迫阻塞胆总管，产生严重后果[2]。有的只能行十二指肠残端造瘘，延长了病程。作者认为术中预计溃疡切除不易时采用溃疡穿孔修补后行幽门窦旷置(Bancroft法)，再行胃大部切除，不失为一种安全有效的处理方法。本组118例均采用本术式，无术中及术后近期相关并发症。尽管溃疡不予切除，但行BillorthⅡ式胃肠吻合后胃液不再经过十二指肠，在碱性环境下溃疡很快愈合。由于剥除幽门窦粘膜仅保留浆肌层，既消除了胃泌素的产生，同时又使十二指肠残端的关闭容易且无张力，有利于残端愈合。采用本术式应注意：(1)保留相应的胃右动脉及胃网膜右动脉，以保持幽门窦良好的血运;(2)以电刀游离胃窦粘膜止血效果更好。较大的出血点要给予结扎，严密止血，防止局部血肿形成而影响残端愈合;(3)幽门窦的长度要保留适中，一般3～5cm，应根据局部水肿增厚的情况适当调整，以关闭后既无张力又无死腔为度;(4)修补溃疡时要仔细观察有无合并溃疡出血，如有出血应先行缝扎止血，然后再修补穿孔;(5)触摸及探查溃疡，如发现肿块或不能除外溃疡恶变者，不宜盲目行溃疡旷置，必要时行术中冰冻切片检查。
　　传统的BillorthⅡ式胃大部切除术容易发生胆汁反流性胃炎、输入袢梗阻、十二指肠残端破裂或瘘。为预防并发症，1892年Braun在施行胃大部切除术后采用结肠前逆蠕动胃空肠吻合术，并空肠输入袢与输出袢之间加行侧侧吻合。本组在十二指肠球部溃疡穿孔行幽门窦旷置的BillorthⅡ式胃大部切除术中常规加行Braun吻合亦取得良好效果。行Braun吻合后，胆液、胰液自输入袢经Braun吻合口直接流入输出袢，减轻了十二指肠盲端的压力，有利于残端的愈合，对于预防十二指肠残端破裂及瘘有重要意义。尤其在有胃肠吻合口水肿、梗阻的情况下意义更大。BillorthⅡ式胃大部切除术后引起残胃胆汁反流性胃炎早已为临床所重视。Hunicke H[3]等主张BillorthⅡ式胃大部切除术后应加做Braun吻合，使排入残胃的碱性液体总量减少，能有效地减少反流性胃炎的发生率;同时也减少了术后残胃损害的发生[4]。本组反流率约24%，较BillorthⅡ式胃大部切除反流率(70%～84.4%)明显减少[5]。
　　【参考文献】
　　1 吴蔚然.胃和十二指肠急性穿孔.见吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学. 第6版.北京:人民卫生出版社，2004.1026～1027.

　　2 沈魁，何三光.实用普通外科手术学.沈阳:辽宁教育出版社，1998.257～258.

　　3 Hunicke H.Cancer of the gastric stump.Excerpt Medica Surgery, 1980,43(10):585.

　　4 邵桂清，刘国兴，陈敏，等.Braun吻合预防Billorth-Ⅱ式胃切术后并发症的体会.实用外科杂志，1987，7(3)：159～160.

　　5 高正明.胃镜对不同术式胃切除术后的观察.中国内镜杂志，1997，3(4)：66～67.