标准大骨瓣颞肌下减压加小脑幕裂孔缘切开术治疗重型颅脑损伤合并脑疝的体会

　　作者：赵霆,崔明,陈节　　作者单位：铜陵市人民医院神经外科
　　【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤合并脑疝病人佳手术方式。方法 对2004年4月至2007年5月28例行标准大骨瓣颞肌下减压加小脑幕裂孔缘切开术治疗的重型颅脑损伤合并脑疝病人进行回顾性分析。结果 术后6个月行GCS预后评分：良好7例(25%)、中残9例(32%)、重残4例(14.3%)植物生存2例(7.1%)、死亡6例(21.4%)。结论 对重型颅脑损伤合并脑疝的病人行标准大骨瓣颞肌下减压加小脑幕裂孔缘切开术是一种有效的治疗方法。
　　【关键词】 重型颅脑损伤;脑疝;神经外科手术

　　重型颅脑损伤合并脑疝病人的救治较为棘手，有效地控制和降低恶性颅高压是阻止病情恶化和降低病死率及致残率的关键措施。常规骨瓣开颅及颞肌下减压术，难以有效地降低颅内压。作者于2004年4月至2007年5月间采用标准大骨瓣颞肌下减压加小脑幕裂孔缘切开术治疗重型颅脑损伤合并脑疝病人28例，效果满意，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组28例病人均有明确头部外伤史，GCS<8分，其中男19例，女9例。年龄小10岁，大76岁，平均52岁。头颅CT检查：一侧额颞顶广泛性脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿22例，其中伴有脑内血肿8例，脑肿胀21例，弥漫性轴索损伤6例，对侧额叶脑挫裂伤10例。GCS评分：6～8分12例，3～5分16例，全部病人均有不同程度的去脑强直。瞳孔变化：单侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大12例，其中呼吸浅表不规则3例。
　　1.2 方法手术步骤 ①手术切口：手术切口起始于颧弓上缘耳屏前1.5 cm 沿耳郭向后上延伸至顶结节处，至矢状线中点沿中线向前至前额部发际处。②去骨瓣和扩大骨窗，骨瓣去除后，咬至额颧突和蝶骨嵴外1/3达颧弓上缘水平，使减压窗下缘达到颅底，骨窗大小约12×14 cm。③清除病灶，切开小脑幕裂孔缘：清除颅内血肿及无活性坏死脑组织。本组选择的28例病例均为血肿清除后颅内压不能有效降低，脑搏动未恢复，减压效果不满意，同时再行小脑幕裂孔缘切开术。抬起颞叶切开小脑幕裂孔缘后，可见大量脑脊液涌出，提示小脑切迹对脑干的压迫已解除，脑疝回纳。据临床观察，脑疝时间>2 h者，血肿清除后脑疝常不能回纳，术后易发生脑梗死。④全部病人采用颞深筋膜或人工脑膜行减张硬脑膜缺损修补术。术后患者送重症监护病房监护，行亚低温、激素、脱水与脑保护等处理。
　　2 结果

　　2.1 术后脑池显示率 术后48 h影像学检查：单侧瞳孔散大16例脑池显示率占，双侧瞳孔散大12例脑池显现9例占75%。
　　2.2 术后瞳孔回缩率 术后48 h单侧瞳孔散大者全部恢复正常，双侧瞳孔散大组缩小9例75%，其中恢复正常者5例占41.7%。
　　2.3 术后脑梗死发生率 共3例，其中大脑中动脉1例，大脑后动脉2例。
　　2.4 治疗结果 术后半年GOS评分 单侧瞳孔散大组：死亡1例(复合伤)，植物生存0例，重残2例。双侧瞳孔散大组：死亡5例，植物生存2例，重残2例。本组病死率为21.4%，其中双侧瞳孔散大组病死率为31.2%，均低于文献报道42%～70%和54%～，有显著临床意义。
　　3 讨论

　　重型颅脑损伤合并脑疝病人预后差，据文献报道重型颅脑损伤合并脑疝患者的病死率高达42%～70%，双侧瞳孔大病死率高达57%～[1-3]。重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性高颅压是导致患者死残的主要原因[4，5]。因此，重型颅脑损伤合并脑疝时将严重影响着病人的预后，必须紧急手术。手术清除颅内血肿及坏死脑组织达到内减压的同时，采用标准大骨瓣减压术以增加颅腔代偿容积缓冲颅内压，已经广泛应用于临床。本文讨论的是对上述减压后颅内压不能显著下降，脑疝仍不能回纳者，可采用小脑幕裂孔缘切开术，使疝出脑组织达到解剖复位，以利病情恢复。
　　常规骨瓣开颅术和传统颞肌下减压术，由于其受手术部位、减压骨窗偏小、偏上等诸多限制，对缓冲脑干中轴部位处的压力起不明显效果。而标准大骨瓣颞肌下减压术加小脑幕裂孔缘切开，能较充分地缓冲此处颅内压，具有较好的临床效果。首先，标准大骨瓣能充分显露前中颅底及矢状窦旁的解剖结构，可在直视下清除额颞顶、前中颅底及矢状窦旁病灶，以达到充分内减压，改善脑底池的脑脊液循环，从而解除了对大脑后动脉和深静脉的压迫，降低术后脑梗死的发生。其次，小脑幕裂孔缘的切开，可复位疝入的脑组织，解除疝入脑组织对脑干的压迫，逆转脑干缺血、缺氧等损害。有利于缓冲脑干中轴部位的颅内压，形成多方位减压骨窗。当术后颅内压增高时，能使脑组织均匀地向骨窗处膨出，以缓冲脑中轴部位的颅内压，改善侧裂血管的回流，这对改善脑干及环池、四叠体池、鞍上池等中线部位的脑脊液循环有重要意义。第三，有效地避免了因骨窗较小导致术后脑组织膨出而致骨窗缘嵌顿，形成切口疝，并发坏死、感染、癫痫等[6]。
　　【参考文献】
　　[1] Rouctand LP.Menitt's textbook of neuronlogy.7th.Philadephia Febiger,1984：277-282.

　　[2] 蔡学见,王玉梅,陈静兰.重型、特重型颅脑损伤脑疝时应用天幕切开术的临床应用.中华神经外科杂志， 2002，18(2)：124-125.

　　[3] 刘敬业.急性颅脑损伤1730例临床分析.中华神经外科杂志，2007，23：510-512.

　　[4] 江基尧,李维平,徐 蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志，2004，1：37-40.

　　[5] 刘佰运,江基尧,张 赛.外伤大骨瓣手术方法介绍.中华神经外科杂志，2008，24(2):153-154.

　　[6] 江基尧,朱 诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南.上海：第二军医大学出版社,2003：1-227.