颈前路中空螺钉治疗枢椎齿状突骨折

　　作者：许英杰 刘迎春 张文龙 孙华 　　作者单位：河北省张家口市，解放军第251医院骨科(许英杰、张文龙、孙华);河北建筑工程学院医务室(刘迎春)

　　【摘要】 目的 探讨枢椎齿状突骨折经前路中空螺钉内固定治疗的临床效果。方法 2004年10月至2006年4月对我院11例枢椎齿状突骨折患者行前路中空螺钉内固定治疗，术后颈围固定3个月。结果 所有11例患者均获随访，随访时间6～24个月,平均15个月。均获得骨性愈合，未出现内植物断裂或感染等并发症。结论 颈前路中空螺钉治疗齿状突骨折疗效可靠，愈合率高，是该类型骨折的治疗。
　　【关键词】 中空螺钉;前路手术;枢椎齿状突骨折
　　枢椎齿状突骨折是一种较常见的颈椎骨折，但由于特殊的解剖结构，容易漏诊，误诊，据文献报道其发生率约占颈椎骨折的10%～14%。近年来由于诊疗水平的提高，其发病率逐年上升。如何选择合理有效的治疗手段成为当务之急。我院自2004年10月至2006年4月应用中空螺钉内固定技术治疗枢椎齿状突骨折，取得了良好效果，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组11例中，男8例，女3例;年龄20～56岁，平均年龄35.6岁。受伤原因：车祸伤7例，高处坠落伤3例，重物砸伤1例。骨折类型：参照Anderson[2]分类，Ⅱ型齿状突骨折8例，浅Ⅲ型齿状突骨折3例。受伤至就诊时间4 h～7 d，平均时间3 d。所有病例均有颈部疼痛、僵硬不适感，2例伴有肌力减弱，肢体麻木。所有病例均行颈椎正侧位及张口位X线片，螺旋CT扫描及MRI检查。
　　1.2 方法

　　术前准备：术前均常规行颅骨牵引术，复查X线片了解复位情况，并据此调整牵引重量及方向， 所有病例均在牵引3～5 d内复位。手术方法：麻醉采用鼻插管全麻。患者取仰卧位，头颈后仰，并维持颅骨牵引，术前透视了解复位情况，并调整角度使骨折复位。口腔内垫纱布卷，保持张口位，于C4水平右侧作横切口，长约4～5 cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，于其上、下方作潜行分离，以利于牵开，钝性分离血管鞘与内脏鞘间隙，向两侧牵开，显露椎前筋膜及颈长肌，骨膜剥离子剥离部分椎前筋膜，C型臂下定位确认C2～3间隙， 以咬骨钳咬除少许C2椎体下缘唇状骨，透视下于C2椎体下缘正中将1枚直径1.5 mm导针钻入，冠状位位于齿状突中央，矢状位向后倾斜15°～20°，在X线监视下逐步向上钻入至齿突尖。分别以中空钻头、中空丝攻沿导针钻孔、造螺纹槽，测量导阵长度，然后沿导针旋入长度合适的直径3.5 mm空心钛钉1枚，透视固定满意后退出导针，术后留置引流。常规使用抗生素3 d，颈部颈围固定3个月。
　　2 结果

　　本组11例均采用前路单枚空心螺钉内固定，伤口均一期愈合。术后随访6～24个月，齿状突骨折全部愈合，无内植物松动、断裂，伤口感染及其它并发症。2例肌力减弱及肢体麻木的患者于术后3～4个月内恢复。
　　3 讨论

　　枢椎齿状突骨折是累及寰枢区域稳定性的严重损伤，若不及时发现处理,会导致严重的C1、2脱位,并对脊髓构成威胁。其临床分型以Anderson分型为常用，并且对骨折的治疗及预后有指导意义。Ⅰ型骨折为赤状突尖部斜形骨折，临床上少见，约占4%，通常不影响寰枢关节的稳定性。Ⅱ型骨折为齿状突与枢椎椎体连接部骨折，临床上多见，约占65%，常合并寰枢关节不稳。Ⅲ型骨折为骨折线波及枢椎椎体，约占临床上的31%，通常影响寰枢关节的稳定性[3]。临床上对Ⅰ型和较稳定的深Ⅲ型骨折经保守治疗后往往都能取得较好的临床疗效，但对Ⅱ型和浅Ⅲ型骨折行保守治疗后存在较高的不愈合率。1981年Bohler早开展了颈前路齿状突螺钉内固定手术，90年代国内学者先后开展了此手术[4]，随着器械的发展和技术的成熟，其手术创伤小，骨折愈合率高，大限度保留了颈部的生理活动范围的优点已为临床医生所接受，目前已成为国内外治疗此型骨折的方案。尽管该技术有许多优点，但是它仍然存在较高手术风险。笔者认为应从以下几点加以注意：(1)严格掌握手术适应证。①新鲜Ⅱ型和浅Ⅲ型骨折，移位≥6 mm;②Ⅱ型和浅Ⅲ型骨折，不愿行保守治疗，要求手术治疗者;③保守治疗行外固定后骨折不愈合者。手术禁忌证：①寰椎横韧带断裂;②严重骨质疏松者;③齿状突病理性骨折;④齿状突骨折不愈合超过3个月者;⑤术前牵引无法复位者;⑥合并不稳定型Jefferson骨折;⑦齿状突粉碎性骨折;⑧桶状胸、短颈及合并严重胸椎后凸畸形者[5]。(2)手术要点：①定位针必须从C2下缘终板边缘1～2 mm处进针，冠状位位于齿状突中央，矢状位向后倾斜15°～20°;②必须使用C型臂X线机术中透视，保证螺钉置入准确而安全;③避免损伤喉上神经，术中不要刻意分离，并避免向外牵拉;(3)置入螺钉数目：生物力学证实[6]不管单枚还是双枚均只能提供50%的稳定性。Graziano等[7-9]均已证实单枚和双枚固定差异无统计学意义(P>0.05)，而且国人齿状突横截面绝大多数无法容纳2枚螺钉，我们均采用单枚螺钉固定，均获得骨性愈合。
　　目前治疗齿状突骨折的方法很多，但颈前路加压螺钉内固定治疗齿状突骨折具有操作简单，固定可靠，愈合率高等优点。是一种较为理想的治疗方法。但由于该手术对设备和技术要求较高，手术风险较大，因此，术前应当严格掌握手术适应证，术中在C型臂监视下认真仔细操作，才能收到理想的治疗效果
　　【参考文献】
　　1 罗超伟，陆美怀.颅脑损伤合并齿状突骨折漏诊2例.中国全科医学，2005，8：823.

　　2 Anderson LD,D'Alalonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis.J Bone Jonint Surg,1974,56A:16631674.

　　3 Ersmark H,Dalen N,Kaken R.Cervical spine injuries afollowup of 332 patients.Paraplegia,1991,28:2540.

　　4 金大地，陈建庭，瞿东滨，等.颈前路中空螺钉直接内固定治疗齿突骨折.中华骨科杂志，1999，19：453.

　　5 贾卫斗，白桂有，郑铁钢，等.颈前路加压螺钉内固定治疗齿状突骨折.河北北方学院学报，2008，25：57.

　　6 王春，刘成招，周之平，等.齿状突骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志，2006，21：860862.

　　7 Graziano G,Jaggers C,Lee M，et al.Acomparative study of fixation techniches for type Ⅱ fractures of the odontoid process.Spine,1993,18:22832287.

　　8 Brain J,Doherty MH,Heggennesss I，et al.Biomechanical study of odontoid fractures and fracture fixation.Spine，1993，18：178184.

　　9 杨双石，刘景发，吴增晖，等.齿状突Ⅱ型骨折加压螺丝钉内固定的实验和临床研究.中华创伤杂志，2000，16：2022.