MSCT联合 MPR对原发性胆管癌可切除性的评价

　　作者：刘盈洲,丁维宝,李加起,王玉许,李森　　作者单位：1潍坊医学院　 (山东　潍坊)　　2潍坊市人民医院　肝胆外科　(山东　潍坊)

　　【摘要】目的：探讨多层螺旋CT(MSCT)、多层面重建技术(MPR)、磁共振胆胰管成像(MRCP)、超声在原发性胆管癌患者术前可切除性评价的可信度。方法：对92例原发性胆管癌患者资料进行回顾性分析，术前行MSCT联合MPR检查者59例为实验组，行MRCP联合彩色多普勒超声等检查者33例为对照组，对比可切除判断的准确度。结果：实验组59例中术前评估可切除34例，实际切除32例，阳性预测值94.12%;对照组中33例中术前评估可切除28例，实际切除12例，阳性预测值42.86%;实验组与对照组之间阳性预测值差异有统计学意义(P<0.05)。结论：MSCT联合MPR检查在原发性胆管癌可切除性的术前评价中有较高的可信度。
　　【关键词】 胆管肿瘤•体层摄影术，螺旋计算机•磁共振胆胰管成像
　　Effect of resectability evaluation by multislice spiral computer tomography and multiplanar reconstruction in protopathic cholangiocarcinoma

　　LIU Ying-zhou1, DING Wei-bao2, LI Jia-qi2, WANG Yu-xu2, LI Sen2

　　1Weifang Medical Colledge (Weifang 261042，China)

　　2Department of Hepatobiliary Surgery Weifang People’s Hospital (Weifang 261042，China)

　　【ABSTRACT】 ob[x]jective: To investigate the effect of resectability by multislice spiral computer tomography and multiplanar reconstruction to the patients with protopathic cholangiocarcinoma. Methods: 92 patients were analyzed with retrospective method, 59 patients detected by MSCT、MPR were included in experimental group, 33 patients detected by MRCP and sonography were as control group, the superiority of the resectability were compared in statistics method. Results: 34 patients were assessed resectable in experimental group and 32 patients were actually excisional，the positive predictive value was 94.12%; 28 patients were assessed resectable in control group and 12 patients were actually excisional, the positive predictive value was 42.86%. There were significant differences in predictive value. Conclusion: MSCT and MPR has a higher reliability coefficient in assessing resectability to the patients with protopathic cholangiocarcinoma.

　　【KEY WORDS】 Bile duct neoplasms•Tomography,spiral computed•Magnetic resonance cholangiopancreatography

　　原发性胆管癌是临床常见的恶性肿瘤之一，引发机体的多种病理生理改变[1]，手术风险较高，临床切除率低。如何较好地评估其可切除性一直是临床医师的目标。目前检查方法较为常用的有多层螺旋CT(MSCT)、多层面重建技术(MPR)、磁共振胆胰管成像(MRCP)、超声等[2]。本研究通过对92例原发性胆管癌患者术前行MSCT联合MPR和MRCP联合彩色多普勒超声评估其可切除性，对比不同检查方法的判断准确度。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料　收集2005年1月—2008年12月潍坊市人民医院肝胆外科收治的原发性胆管癌患者92例，男53例，女39例，年龄37～83岁，中位年龄61岁。手术均由我院肝胆外科施行。其中行MSCT联合MPR检查者59例为实验组，行MRCP联合彩色多普勒超声等检查者33例为对照组。肝功能Child分级均为A级或B级。2组年龄，并发症(包括糖尿病、心血管病、高血压等)以及Ⅱ、Ⅲ期的病例数差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。
　　1.2　影像学评估　由1位主任医师和2位副主任医师共同参与术前影像分析。读片的内容包括：1)肝内外胆管扩张的范围、形态及程度;2)梗阻的部位，肿瘤的位置、大小和形态;3)肿瘤与周围组织的关系(近端梗阻主要观察肿瘤与肝蒂主要血管的关系，门静脉主干，左右门静脉的分支有无侵犯;远端梗阻主要观察胆总管扩张程度，肿瘤与肠系膜上血管的关系，是否有侵犯);4)肝蒂淋巴结、胰十二指肠后淋巴结、腹腔动脉和肠系膜上淋巴结肿大情况(5～15 mm视为正常或反应性增大，>15 mm视为存在淋巴结转移);5)远处转移情况;6)肝硬化、腹水等肝功能受损征象。
　　1.3　手术方法　肝门部胆管癌主要行肿瘤性切除、胆肠 Roux-en-Y 吻合或加用半肝及尾状叶切除的肝门胆管癌术，低位胆管癌多选用胰十二指肠切除术。术中判定不可切除患者行姑息性手术，包括胆总管十二指肠吻合术、间置胆囊的肝管十二指肠吻合术等。介入治疗主要包括经皮肝穿刺胆道造影并置管引流术(PTCD)、经内镜逆行性胆胰管造影(ERCP)并胆道支架植入术等。
　　1.4　统计学处理　采用SPSS11.5软件进行统计学分析。率之间比较采用χ2检验，两均值比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果

　　MSCT联合MPR评价59例中可切除例数为34例，实际切除32例，评价有效率为94.12%;MRCP联合彩色多普勒超声评价33例中可切除例数为28例，实际切除12例，有效率为42.86%。两种方法比较，差异有统计学意义(χ2=19.583，P<0.001)。
　　3　讨论

　　我国原发性胆管癌较为常见的。由于胆道特殊的解剖位置，早期确诊梗阻性黄疸的原因并比较精确地定位是判断能否进行性切除及评价切除后效果的重要影响因素。常规的检查手段往往难以确定胆道梗阻的部位和性质。既往X线、B超、彩色多普勒血流显像(CDFI)、内镜超声(EuS)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、PTC 下胆道活检术(PTCB)、ERCP、MSCT、MPR、磁共振(MRI)和MRCP等多种方法均曾用于胆管癌的影像学诊断。
　　超声、MSCT、PTC、ERCP及常规MRI等都可以确定原发性胆管癌的存在，为制定治疗方案提供有价值的资料[3]。B超可以明确梗阻水平及胆管扩张情况，并可以分辨血管和扩张的胆管;CDFI可观察肿瘤血供情况及判定其性质。但超声对病变整体及邻近结构的显示不足。孙凯等[4]对远端梗阻性黄疸的影像学进行比较后认为，由于十二指肠气体干扰、肥胖等因素，B超对胆管下段癌的确诊率较低。EuS可以在接近病变的部位进行检查，大大提高检查的灵敏度和特异性，并可避免开腹和肠腔气体的干扰，对于壶腹周围肿瘤的诊断评估效果优于B超和CT;但对于诊断远处转移并不可靠，同时也是侵入性检查，限制了其应用[8]。PTC、PTCB、ERCP均为有创检查，除无法显示胆道树全貌外，还存在感染、胆汁漏、胆管炎、胰腺炎等并发症的风险。MRCP综合了ERCP与PTC 的优点，作为无创性检查方法，操作简单、安全、可重复、无并发症、无痛苦，不必应用造影剂，不受肝功能胆红素水平的影响、无需术前准备，为一种较理想的诊断方法。文献报道，MRCP对梗阻性黄疸的定位诊断率达98.3%[5]，但其存在空间分辨率低、易受胃肠道内液体及呼吸运动伪影干扰等问题，对软组织肿瘤及其侵犯附近组织器官和腔内淋巴结、轻度胆管扩张以及微小结石诊断精确度不高，不能动态观察胰胆管引流排空情况，对肝外胆道梗阻，尤其是壶腹周围癌可切除性的评估的可信度较低。
　　本研究对照组应用MRCP联合彩色多普勒超声评价可切除的有效率较低，仅为42.86%(12/28)，考虑MRCP和彩色多普勒超声存在空间分辨率偏低、易受胃肠道内液体及呼吸运动伪影干扰等问题，对远端胆管癌只能明确肿瘤的位置，而无法判断瘤体与周围血管的关系，故效果较差[6]。
　　MSCT对软组织的分辨能力不如MRI，低密度肿块或肿块直径<1.5 cm常不能显示;且MSCT作为断层扫描，难以显示胆道树全貌及肝内胆管受累的程度，肝细胞分泌受抑制时三维重建显示也不如MRCP清晰。但作为一种相对无创的敏感性检查手段，MSCT具有扫描范围长，同时可行薄层扫描的特点，可以冠状位、矢状位及任意位、斜位重建显像，能够从不同角度显示胆总管及其与周围器官结构的关系，显示肿瘤瘤体大小和形态，有无钙化、附壁血栓等，在胆管内的生长形态及胰头密度的变化，腹后壁淋巴结转移情况等[5，7]。
　　将常规CT扫描图像直接输入3D卡内，点击MPR后处理软件，即可同时得到轴、冠、矢状位的二维图像，并可在MPR 图像的基础上，根据诊断需要在轴位、冠状位、矢状位上进行任意位置、任意角度、任意范围、任意间隔的多层次整理重塑，能够更加准确地显示组织的空间定位和范围，从而对梗阻性黄疸病变部位及性质进行全面评价。此外，还可以在冠状位测取胆管中病变的CT值，观察胆管内病变的形态以及胰头密度的变化，观察有无腹后壁，淋巴结转移等。
　　本研究实验组应用MSCT联合MPR评价可切除的有效率为94.12%(32/34)。MSC与MPR联合应用，可以从不同角度显示胆总管及其与周围器官结构的关系，并能显示肿瘤在胆管内的生长形态以及瘤体与出肝动脉、腹腔干的关系，因而能够较为准确全面诊断病变的范围及程度，为临床医师选择手术方式、减少手术损伤提供充分的影像学依据。
　　由于胆管的特殊生长部位，目前仅靠单一的影像学检查往往难以明确梗阻的病因、部位，无法进行较明确的术前手术评价及指导。几种影像学方法联合应用能够提高诊断的准确率，以减少漏诊和误诊。结合本研究结果，MSCT联合MPR检查对原发性胆管癌可切除性评估的可信度较高，能够应用于胆管梗阻性疾病的诊断以及术前可切除性的评估。
　　【参考文献】
　　[1] 郭伟，张忠涛.恶性梗阻性黄疸术前胆道引流文献评价[J].中国实用外科杂志， 2007，27(10)：799-801.

　　[2] 刘连杰，王茂春，于建设.梗阻性黄疸的影像学诊断进展[J].中国普通外科杂志，2008，2(17)：170-173.

　　[3] 张洪业，邹红梅，邓凯.超声与CT及ERCP检查在肝门部胆管癌的诊断价值[J].实用医技杂志，2007，34(14)：4674-4676.

　　[4] 孙凯，孙权，刘志苏，等.ERCP对壶腹周围癌的早期诊断价值[J].临床外科杂志，2003，11(5)：297-298.

　　[5] 王爱荣，彭如臣，石文嫒，等.梗阻性黄疸的超声与核磁共振诊断的比较[J].中国超声诊断杂志，2000，l(1)：l80-l81.

　　[6] 刘杰，宋彬，徐契，等.MRCP在肝外胆管梗阻中的诊断价值[J].中国普外基础与临床杂志，2005，l2(2)：l88-l91

　　[7] 王春喜，段志泉，刘小平，等. 脾动脉起始部真性动脉瘤的手术治疗[J].中国现代普通外科进展，2007，10(1)：69-71.