18例未破裂型输卵管妊娠的非血管介入治疗效果分析

　　作者：王靖辉,郭海鸥,刘玉侠　　　作者单位：银川市妇幼保健院放射科，银川　750001

　　【摘要】目的探讨非血管介入治疗未破裂型输卵管妊娠的安全性及其临床意义。方法18例临床确诊未破裂型输卵管妊娠患者，在数字胃肠机监视下行选择性输卵管造影，明确诊断后，于患侧输卵管经导管注射甲氨喋呤50mg。结果18例均一次插管注药成功，15例一次性治愈，1例接受2次插管注药后治愈，治愈率88.9%，所有患者均未出现严重并发症;2例2次插管治疗后血β-HCG仍升高转手术治疗。15例于术后6～12个月间复查子宫输卵管造影显示：14例患侧输卵管通畅。结论　选择性输卵管插管注药治疗未破裂型输卵管妊娠是简单、安全、微创的新方法，可有效保持输卵管的通畅，大限度保留输卵管生理功能。
　　【关键词】 未破裂型输卵管妊娠;介入治疗;甲氨喋呤

　　(β-HCG)阳性，血β-HCG 3200-6850mIU?mL-1，平均4750mIU?mL-1;阴道B超提示一侧附件区孕囊直径2.5～4.0cm，平均3.1 cm，左侧6例，右侧12例;15例囊内有胚芽，所有病例无胎心搏动，16例盆腔有少量积液(B超提示盆腔液性暗区<6cm)。
　　1.2　介入治疗禁忌证[3]

　　输卵管妊娠出现明显症状，已非早期病例或已破裂大出血;破裂型输卵管妊娠，出现休克前或休克症状，为禁忌;B超显示胎心搏动或附件包块直径>6cm，为禁忌;β-HCG>10000mIU?mL-1，禁忌使用化疗药;严重心、肝、肾疾患或凝血功能障碍;碘过敏阳性，非强阳性者，可考虑在预防性使用抗过敏药的前提下使用非离子造影剂，并做好抢救准备。
　　1.3　操作方法

　　患者于术前30min肌注阿托品，取截石位仰卧于检查床上，用新洁尔灭行外阴消毒、铺巾。在X线设备透视监视下，经阴道宫颈管将我科自行改制的16F球囊导尿管送入子宫腔，行子宫输卵管造影[4]，观察子宫形态，将5F单弯管置于患侧子宫角处，造影观察有无造影剂返流入宫腔内，患侧输卵管有无局部增粗、膨大及边缘光滑的圆形、卵圆形或不规则形充盈缺损，此为特征性表现。如证实为输卵管妊娠，且无造影剂返流，即可直接经5F导管注药治疗，若造影剂返流则插入3F微导管及微导丝，导管头应尽量靠近胚囊，将甲氨喋呤50mg溶于10mL等渗盐水中，经导管在10min内缓慢注入患侧输卵管内，注药完毕后保留导管5～10min后拔管，整个诊疗过程结束，术后患者生命体征，无异常即可送回病房。嘱患者垫高臀部平卧6h，以防止药液返流。图1　造影示右侧输卵管　图2　造影示右侧输卵管壶腹部图3　注射甲氨喋呤后，药物未见显影膨大，可见圆形充盈缺损滞留于孕囊周围

　　1.4　术后观察及治疗
　　术后严密观察患者意识、血压、脉搏及腹痛症状、阴道流血等变化情况，给予适当抗生素预防感染，隔日起动态观察血β-HCG [5]的变化，直至血β-HCG降至正常非孕水平。1周内血β-HCG下降﹤50%，包块直径增大者，可行第2次介入治疗，治疗无效应考虑手术治疗。
　　2　结果

　　2.1　输卵管经导管化疗的疗效
　　18例患者均一次性插管注药成功，术后3天复查血HCG下降15例，无变化2例，升高1例;术后7天复查，血HCG下降15例，无变化1例，升高2例。3例行2次插管治疗，1例术后1周血HCG下降60%,2周后血HCG恢复至非孕水平，2例血HCG仍升高转手术治疗，输卵管妊娠终止成功率88.9%。
　　2.2　非介入治疗的术中、术后并发症

　　本组18例患者中1例出现输卵管穿孔。术后常见并发症主要为化疗药的副反应及一过性的腹痛。
　　2.3　随访

　　所有18例患者均于1个月后阴道B超检查盆腔包块缩小14例，3个月复查盆腔包块缩小4例，消失12例，16例患者均于半年内包块消失;复查子宫输卵管造影15例，输卵管通畅14例，输卵管阻塞1例。
　　3　讨论

　　异位妊娠是妇产科急重症之一，长期以来一直威胁着育龄妇女的生命及生育安全，传统处理从经典的输卵管切除术演进为输卵管保守手术，这样仍然增加病人痛苦而且未生育妇女减少了受孕机会。近年来，由于输卵管妊娠的早期诊断准确率的提高，急性失血性休克的患者明显减少，传统手术治疗的模式已被多样化的治疗取代。1985年Platia等报道应用选择性输卵管插管方法治疗输卵管妊娠获得成功，近些年来国内也相继报道将该技术应用于临床并获得成功。
　　选择性输卵管插管注射甲氨喋呤[6]治疗未破裂型输卵管妊娠，是在选择性输卵管再通术技术基础上发展的输卵管妊娠的新治疗手段。由于局部使用甲氨喋呤可明显减少化疗药物的用量，有效地减少化疗药物的全身毒副反应[7]，且由于在患侧输卵管内直接注射甲氨喋呤，药液有效地渗入输卵管壁与滋养层之间，促进滋养层剥离，细胞坏死与胚胎死亡，因此杀胚效果明显优于全身静脉用药，而且能有效保留输卵管完整性及通畅性。
　　本组病例结果显示一次插管成功率为;局部注射甲氨喋呤，终止妊娠成功率达到83.3%;1例2次插管终止妊娠，2例转手术治疗。说明输卵管插管技术成熟、安全，终止妊娠治疗效果显著。3例2次插管均因血HCG较高，因此局部使用甲氨喋呤量较大且成功率明显下降，相对于小剂量使用对周围正常组织损伤明显，其吸收代谢过程长。所以，对于血HCG较高的病例临床治疗意义不大。
　　经阴道选择性输卵管插管治疗输卵管妊娠，术中常见导管导丝损伤子宫或输卵管，本组发生1例输卵管穿孔，考虑由于输卵管周围出现黏连致使输卵管柔韧性及活动度下降，插管时动作粗暴所致。另外较严重并发症有输卵管破裂，主要因注射药物时速度过快，输卵管腔内压力骤然增大引起，本组病人由于严格控制注药速度，因此输卵管破裂并未发生。此外化疗药物的副反应及一过性的腹痛相对来说发生率也比较低。
　　通过造影复查结果显示：非血管的介入治疗操作快捷，风险相对较小，局部治疗用药准确，量小，患者所受痛苦少、几乎;而患者复查造影结果患侧输卵管通畅率达93.3%，术后输卵管通畅率要优于传统的全身用药治疗。对于尚未生育或子女尚小的年轻妇女尤为重要，保持输卵管完好通畅，从而保留了患者的生育能力。
　　总之，选择性输卵管插管治疗未破裂型输卵管妊娠成功率高、安全性高、并发症少易于被患者接受，对有生育要求的患者更为适宜。
　　【参考文献】
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　　[7]　陈春林，刘萍.妇产科放射介入治疗学[M] .北京：人民卫生出版社，2003：231-232