腹腔镜胆囊切除术1500例报告

　　【摘要】 目的：研究经腹腔镜胆囊切除术的治疗效果。方法：对1500例电视腹腔镜下胆囊切除术临床资料进行分析总结，并与同期随机选择的500例开腹胆囊切除术相比较。结果：腹腔镜胆囊切除术具有明显的优势。结论：为减少腹腔镜胆囊切除术的并发症，提高手术成功率，应注意病例的选择、术前准备、术中注意事项、中转开腹指征及引流管的放置等方面。
　　【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 治疗效果

　　临床资料

　　2004年10月～2009年10月收治胆囊疾病患者1500例，均施行腹腔镜胆囊切除术(LC)。其中男680例，女820例;年龄14～82岁，平均48岁，病史1天～15年;其中慢性结石性胆囊炎急性发作140例，胆囊息肉样病变80例，单纯胆囊结石65例，慢性胆囊炎合并胆囊结石1215例;合并糖尿病85例，高血压156例，心电图异常19例。术前检查白细胞及中性粒细胞增高120例，轻中度贫血86例，肝功能异常255例，放置引流管135例;手术时间10～65分钟，手术后住院时间2～6天，中转开腹手术15例。同期施行开腹胆囊切除术850例(不含胆总管探查)，随机抽取500例。
　　结 果
　　本组1500例LC手术，除15例因腹腔粘连、胆囊三角解剖困难、胆囊管残端损伤等原因中转开腹手术外，其余1485例全部成功，有1例出现胆漏。手术时间10～65分钟，平均37.5分钟,术后住院天数2～6天，平均4天。同期单纯开腹胆囊切除术850例，从中随机取出500例统计，手术时间55～135分钟,平均95分钟,术后住院天数7～15天，平均11天。
　　讨 论
　　病例的选择：在前期阶段，通常选择一些良性的慢性胆囊炎并(或)胆囊结石和胆囊息肉样变的患者，B超下胆囊壁的厚度以不超过0.5cm为宜，且不伴有胆总管病变，胆囊萎缩、急性胆囊炎等在开展初期应视为相对禁忌。随着经验的积累和技术熟练程度的提高，病例的选择范围也可逐渐放宽。目前，对于急性胆囊炎甚至胆囊壁坏疽的患者，也行电视腹腔镜胆囊切除术，效果同样满意。但下列情况不宜行LC手术：①疑有胆囊癌患者;②合并原发性胆管结石者;③有胆总管狭窄或囊肿者;④腹腔广泛粘连者;⑤有严重心肺功能障碍，难以耐受全身麻醉及手术者;⑥上腹部特别是右上腹有过手术的患者。
　　术中应注意的问题：在建立气腹时，应预先设置好气腹的压力，但对于老年患者，尤其是合并有心肺功能轻度异常的，气腹压力应适当下调以减少气腹对心肺功能造成的影响，进气后可通过叩诊肝区浊音来检查CO2气体是进入腹腔而不是在腹壁或腹壁内的其他脏器内。穿刺第1个Trocar时，因为盲穿，切勿使用暴力，以大幅旋转方式逐渐进入，避免损伤腹内脏器和血管，曾有穿刺损伤腹主动脉而致患者死亡的报道。胆囊三角处一定要显示清晰，正确辨认胆总管、肝总管、胆囊管三管间的关系，为了便于显露，通常采取头高脚低位，15°～20°的体位。一般而言，只要牵引方向正确，稍稍给点张力，胆囊三角区的解剖关系是比较清楚的。特别要注意，不要使用太大的牵引力，以免将胆总管拉直，被误认为胆囊管而加以损伤。对复杂型胆囊结石包括胆囊颈嵌顿性结石患者，三角区明显粘连而影响手术的顺利进行，施行LC时，胆囊三角是解剖的目标，而不是为证实胆囊管与胆总管的连接，应围绕在胆囊壶腹解剖分离，除少数冰冻性粘连外，多数病例还是能够分离的[1]。胆囊动脉的处理通常在确认胆囊管并被离断后更易于显露辨认。胆囊动脉变异较多，陈训如[2]曾报告胆囊动脉有主干型(78%)、分支型(7.8%)、肝床迷走型(2%)和胆囊动脉细小迷走或缺如型(11.4%)，处理时应加以注意。
　　中转开腹的指征：本组中转开腹15例(1%)。分别是腹腔严重粘连、胆囊动脉出血、胆囊三角区出现冰冻样致密粘连、瓷瓶样胆囊以及胆囊管入胆总管处撕裂后漏胆。对腹腔广泛致密粘连、无法显露肝区，胆囊严重粘连，可疑胆囊肠瘘或胆道瘘，胆囊三角冰冻样粘连，术中胆道损伤，术中有难以处理的出血以及机械故障等，均应中转开腹手术，不能过于追求LC手术成功率，否则会酿成严重后果。
　　【参考文献】
　　1 张希建.经腹腔胆囊切除术的几点体会.腹部外科,1995,8(1):46.

　　2 陈训如.腹腔镜外科理论与实践.昆明:云南出版社,1995:30.