急性心肌梗死患者血清hsCRP水平与急诊冠脉介入治疗后心衰

　　【摘要】目的：探讨急性心肌梗死(AMI)患者接受急诊冠状动脉介入治疗(PCI)术后心力衰竭与术前高敏C反应蛋白(hsCRP)水平之间的关系。方法：对于170例AMI患者根据入院hsCRP的水平分为G1组(hsCRP≤5.1mg/L， 44例)，G2组(5.2mg/L38.6 mg/L， 37例)， 比较各组心力衰竭发生率。采用Logistic逐步回归法分析急诊PCI术后心力衰竭发生的危险因素。结果：两年中34例(20%)发生心力衰竭。随着PCI术前hsCRP水平的升高，心力衰竭的发生率逐渐上升(G1组～G4组分别为：9.1%比16.0%比28.2%比29.7%，P均<0.05);与同组PCI术后1周比较，术后1年时G3组、G4组的左室舒张末期容积指数[(58.61±10.10) ml/m2比(61.84±9.92) ml/m2， (59.70±11.88) ml/m2比(66.46±10.52) ml/m2]、左室收缩末期容积指数[(28.20±6.55) ml/m2比(31.06±7.14) ml/m2， (27.40±6.49) ml/m2比(31.62±8.03) ml/m2]明显增加，左室射血分数明显减低[(52.56±7.58)%比(49.56±9.63)%， (53.19±8.12)%比(48.73±7.11)%]，P<0.05～0.01。Logistic逐步回归分析显示术前hsCRP水平是AMI患者发生心衰的预测因素(相对危险度为1.052，P =0.003)。结论：高敏C反应蛋白是急性心肌梗死患者PCI术后心力衰竭发生的预测因子之一。
　　【关键词】 C反应蛋白质;血管成形术，经腔，经皮冠状动脉;心肌梗塞

　　Abstract：ob[x]jective： To investigate relationship between preoperative serum level of high sensitive C reactive protein (hsCRP) and chronic heart failure (CHF)after primary percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods：According to hsCRP level at admission， a total of 170 patients with first AMI onset were divided into group G1 (hsCRP≤5.1 mg/L， n=44)， group G2 (5.2 mg/L38.6 mg/L， n=37). CHF incidence rate of each group was compared. Logistic gradual regression method was used to analyze risk factors for heart failure after primary PCI. Results：A total of 34(20%) cases occurred CHF within two years. As preoperative hsCRP level increased，CHF incidence rate gradually increased (from group G1 to G4 was 9.1% vs. 16.0% vs. 28.2% vs. 29.7% respectively，P<0.05 all); Compared with one week after PCI， there were significant increase in left ventricular end-diastolic volume index [(58.61±10.10) ml/m2 vs. (61.84±9.92) ml/m2， (59.70±11.88) ml/m2 vs. (66.46±10.52) ml/m2]and left ventricular end-systolic volume index [(28.20±6.55) ml/m2 vs. (31.06±7.14) ml/m2， (27.40±6.49) ml/m2 vs. (31.62±8.03) ml/m2]， and significant decrease in LVEF [(52.56±7.58)% vs. (49.56±9.63)%; (53.19±8.12)% vs. (48.73±7.11)%]after PCI one year in group G3 and group G4， P<0.05～<0.01.Logistic gradual regression indecated that preoperative hsCRP level was a predictive factor for CHF in AMI patients (relative risk=1.052， P=0.003). Conclusion： hsCRP is one of predictive factors for CHF after PCI in AMI patients.

　　Key words： C-reactive protein; Angioplasty， transluminal， percutaneous coronary; Myocardial infarction

　　近十余年来尽管心肌灌注治疗的普及使得急性心肌梗死(AMI)后心力衰竭的发病率有所下降，但其发生率仍然超过了45%[1]。本研究以AMI患者急诊冠状动脉介入治疗(PCI)后发生心衰的患者作为研究对象，分析PCI术前高敏C反应蛋白(hsCRP)水平与急诊PCI术后心力衰竭发生的关系。
　　1　资料与方法
　　1.1　研究对象

　　选择2005年1月至2008年12月间发病在12h以内接受急诊PCI的初次的，伴ST段抬高的AMI患者170例，男115例，女55例，年龄50～79，(66±15)岁。梗死部位：前壁(包括前壁、前间壁、广泛前壁及前壁合并下壁)91例、非前壁(包括单纯下壁、下壁合并右室或后壁、高侧壁、后侧壁)79例。所有病例均为窦性心律。排除： ①心梗后1周内发生心力衰竭或心源性休克; ②以完全性左束支传导阻滞为表现;③介入术后血流未达到心肌梗塞溶栓(TIMI)3级;④以往有心力衰竭病史;⑤有感染性疾病的患者。根据PCI术前hsCRP水平的四分位数5.1mg/L、16.5mg/L、38.6mg/L患者被分为四组，G1组：44例，hsCRP≤5.1mg/L;G2组：50例，5.2mg/L38.6 mg mg/L。
　　1.2　方法

　　1.2.1　hsCRP水平测定：患者入院后即刻采集静脉血，采用散射比浊法及德国DADE BEHRING试剂盒，应用日本OLYMPUS全自动生化分析仪(AU 2700)测定hsCRP浓度。
　　1.2.2　血浆脑钠肽(BNP)水平测定：于入院即刻采集外周静脉血，放入依地酸(EDTA)钙钠抗凝试管，储存于2～6℃冰箱中，在4 h内测定BNP。应用美国BIOSITE(博适)公司Triage诊断仪，采用双抗夹心免疫荧光法进行全定量检测，测试范围为5～5000 pg/ml。
　　1.2.3　冠状动脉造影、急诊介入治疗：所有患者均于造影术前急诊时给予氯吡格雷300mg、阿司匹林300mg一次口服。冠状动脉造影经股动脉穿刺途径以Seldinger法完成，介入治疗按常规方法。仅处理梗死相关血管，170例患者共植入196枚支架(所置入的支架均为药物涂层支架)。介入术后以TIMI血流记录冠状动脉血流的恢复情况。 PCI成功的标志为TIMI血流3级，残余狭窄<30%[2]。
　　1.2.4　超声心动图检测：所有患者于术后1周及1年行经胸心脏超声检查，采用西门子 Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声心动图仪，探头频率2.0～5.0 MHz。采用双平面Simpson法检测左室舒张末期容积(LVEDV)、收缩末期容积(LVESV)，以体表面积校正，获得左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、收缩末期容积指数(LVESVI)，并计算左室射血分数(LVEF)。多普勒超声：取心尖四腔观将脉冲多普勒取样门置于二尖瓣瓣尖，声束方向与血流方向平行，记录二尖瓣舒张期血流流速曲线，测得E波峰速(E)、A波峰速(A)，计算E/A比值。
　　1.2.5　心电图分析：所有患者分析PCI术前、术后2h记录的心电图。心电图ST段判断：ST段测量以TP段为等电位线，J点后20ms定为ST段值，单位以mm表示。分别计算PCI术前及术后2 h时的心电图中相关导联ST段抬高振幅总和(∑STE)。以后者∑STE与前者相比明显下降≥50%为ST段迅速回落，下降<50%为ST段回落不良。前壁心肌梗死测定Ⅰ、avL以及V1至V6导联，下壁心肌梗死测定Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6导联。
　　1.2.6　随访：随访2年(12个月至28个月)，记录心血管事件的发生，其中心力衰竭纳入标准为因心力衰竭住院或随访期间至少出现下列表现中的两项：呼吸困难、双肺基底部罗音、第三心音、肺淤血的X线征象[2]。
　　1.3　统计学分析
　　应用SPSS 13.0软件包进行统计分析。计量数据以均数±标准差(x-±s)表示，组间均数的比较采用方差分析。计数资料以百分率或构成比表示，其组间比较采用x2检验。术后1周与1年心脏超声指标的比较采用配对样本t检验。心衰发生的预测因素分析采用多因素Logistic逐步回归法。P<0.05为差异有显着性。
　　2　结　果
　　2.1　各组临床数据比较

　　与G1组比较，G3组年龄显着升高(P<0.05);G4组多支病变比例明显升高(P<0.05)，CK-MB峰值水平明显升高(P<0.01);G3组、G4组糖尿病、前壁心肌梗死、BNP水平、ST段回落不良率及心力衰竭比例明显升高(P<0.05～<0.01);G2组、G3组、G4组PCI术前TIMI 0级血流比例明显增加(P<0.05～<0.01)。各组间PCI术后血管紧张素转酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类药物、阿司匹林、氯吡格雷的使用率无显着性差异(P>0.05)。见表1。
　　2.2　各组PCI术后1周及1年的超声指标比较

　　与同组PCI术后1周比较，术后1年时G3组、G4组的LVEDVI、LVESVI明显增加，LVEF明显减低(P<0.05～0.01);G4组的E/A比值明显增加(P<0.05)。见表2。表1　各组急性心肌梗死患者的基线临床特征表2　各组PCI术后1周及1年的超声指标比较

　　2.3　多因素Logistic逐步回归分析

　　回归分析显示：术前hsCRP、BNP水平，CK-MB活性及ST段回落不良与心力衰竭的发生独立相关，而年龄、性别、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、前壁梗死、PCI术前TIMI血流0级、多支血管病变与心力衰竭的发生无相关关系。见表3。
　　3　讨　论
　　本研究显示，AMI患者心衰、前壁梗死比例及CK-MB、BNP水平均随hsCRP水平升高而升高，PCI术后1年LVEDVI及LVESVI显着增高、LVEF显着降低，CK-MB及BNP均为心衰的独立危险因素，表明前壁梗死尤其大面积梗死是心衰的直接决定因素，梗死面积愈大，炎症反应及心功能恶化愈显着。本研究还发现，急诊PCI后心衰的发生与术前hsCRP独立相关，进一步亚组分析发现，与G1组(hsCRP≤5.1mg/L)相比，在患者hsCRP水平>16.6mg/L时发生心衰的风险明显增加，而在hsCRP>38.6 mg/L时发生心衰的风险高，故hsCRP水平升高提示存在着可促进AMI后进行性心室重构的炎症反应， 并可用于评估AMI后心衰高危患者[3]，但是其相关机理仍不清楚，可能与hsCRP削弱一氧化氮生成、刺激细胞因子生成与释放以及启动补体系统等机制参与心肌损害有关[4]。表3　心衰发生的多因素Logistic回归分析

　　心电图ST段迅速回落比TIMI血流能更准确地反映心肌的再灌注情况，已经成为评价血管再通后心肌有效再灌注的实用替代指标[5]。本研究显示，随着hsCRP水平的升高，ST段回落不良的发生率随之增加，同时ST段回落不良者心衰发生率明显升高。本研究均为成功PCI，但是部分患者(23.5%)虽然已达TIMI 3级血流， ST段仍然回落不良，与非前壁心肌梗死相比，前壁心肌梗死患者的ST段回落程度较低。随访期间ST段回落不良者左室重构及心衰发生率明显升高。目前研究认为ST段回落不良的主要原因是无再流现象的产生，后者是PCI术后主要由微循环栓塞所致的一种严重并发症，ST段回落不良是PCI术后发生严重微循环障碍的重要标志，其心衰发生率比ST段迅速回落者高4倍[6]。多项研究证实炎症反应与无再流现象密切相关，后者促进了心肌细胞的损害向不可逆方向发展，使心肌坏死范围扩大，导致心室扩张、心功能降低，从而削弱了急诊PCI治疗应有的临床获益[7,8]。本研究中ST段回落不良与心力衰竭的发生独立相关，表明与炎症反应密切相关的微血管损害所导致的组织水平灌注障碍是PCI术后心力衰竭发生发展的重要因素与独立预测指标。
　　综上所述，hsCRP除了具有预测AMI患者PCI术后心衰作用外，还与其它引起心衰的部分原因相关，提示炎症反应在心衰的发生发展中发挥了一定的作用。
　　【参考文献】
　　[1]Weir RA， McMurry JJ. Epidemiology of heart failure and left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction[J]. Curr Heart Fail Rep， 2006,3(4)：175-180.

　　[2] Carrabba N， Valenti R， Parodi G， et al. Left ventricular remodeling and heart failure in diabetic patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. Circulation， 2004,110(14)：1974-1979.

　　[3] Suleiman M， Khatib R， Agmon Y， et al. Early inflammation and risk of long-term development of heart failure and mortality in survivors of acute myocardial infarction： predictive role of C-reactive protein[J]. J Am Coll Cardiol， 2006,47 (5)： 962-968.

　　[4] Anand IS， Latini R， Florea VG， et al. C-reactive protein in heart failure： prognostic value and the effect of valsartan[J]. Circulation， 2005,112(10)：1428-1434.

　　[5] Buller CE， Fu Y， Mahaffey KW， et al. ST-segment recovery and outcome after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction：insights from the Assessment of Pexelizumab in Acute Myocordial Infarction(APEX-AMI)trial[J]. Circulation， 2008， 118(13)： 1335-1346.

　　[6] Feldman LJ， Coste P， Furber A， et al. Incomplete resolution of ST-segment elevation is a marker of transient microcirculatory dysfunction after stenting for acute myocardial infarction[J]. Circulation， 2003， 107(21)： 2684-2689.

　　[7] Drge H， Neumann T， Behrends M， et al. Perfusion-contraction mismatch with coronary microvascular obstruction： role of inflammation[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol， 2000,279(6)：H2587-H2592.

　　[8] 陈良龙，吴梅芳.大鼠冠脉微栓塞后心功能动态变化的实验研究[J].心血管康复医学杂志，2008,17(6)：526-531.