气囊漂浮电极床边植入心脏临时起搏器在急性心肌梗死患者中的应用

付道存　刘玮　刘敦连
　　1996年7月至1999年7月共收治急性心肌梗死(AMI)患者300例,其中35例合并缓 慢性心律失常,伴有血流动力学改变,通过气囊漂浮电极床边植入心脏临时起搏器进行治疗, 均获得成功,与过去借助X线放置普通电极导管按置心脏临时起搏器的方法比较,具有安全、 快捷、并发症少等优点,值得临床推广应用。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料　35例患者,男19例,女16例,年龄40～85岁,均为住院患者。其中单 纯窦性心动过缓(心率<45次/min)15例,窦性静止、窦房传导阻滞(R-R间期>3.0秒)6例, 窦性心动过缓伴莫氏Ⅰ型AVB 5例,Ⅱ度Ⅱ型AVB 5例,Ⅲ度AVB 4例;均合并有血流动力学障碍 ,其中2例有严重脑缺血症状。经药物(如654-2)保守治疗2～4小时缓慢性心律失常不能纠正 ,血流动力学无改善,均应用气囊漂浮电极床边置入心脏临时起搏器进行起搏,以提高心率。

　　1.2　方法　①静脉选择:先选择左锁骨下静脉,失败后选择右锁骨下静脉, 应用seldinger法穿刺技术送入7F鞘管。②电极导管:选用5F气囊漂浮电极,尾端与配备的注 射器相连,并将起搏电极尾部正负极与临时起搏器正负极连接,起搏器(VVI)频率设定60～70 次/min。③起搏方法:经鞘管送入电极导管15cm后,由助手充气1.0ml,术者缓慢推送漂浮 起搏电极,同步记录体表心电图。④观察和记录:记录第1次心室被起搏时的导管深度,并同时 放气,根据心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联图形调整导管位置。

　　2　结　果

　　2.1　35例均先穿刺左锁骨下静脉送入电极,除1例失败改用穿刺右锁骨下静脉外,均 获得成功,成功率97%,无气胸、血胸、栓塞、心肌穿孔、严重心律失常等并发症。

　　2.2　导管的位置均经过体表心电图进行调整,如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下 时说明导管位于右室心尖部。导管深度:左锁骨下静脉途径(40.0±3.0)cm,右锁骨 下静脉途径30.0cm。

　　2.3　手术经历时间(8±3)分钟。以往在X线下按置临时起搏器所用时间(50 ±20)分钟。

　　2.4　成功起搏后,经过(4±2)天均恢复为窦性心律且自身心率升至60次/mi n以上,血流动力学改善,比用药物提升心率具有安全、可靠、副作用少等优点。

　　2.5　自身心率升至60次/min以上后,如病情稳定2～3天后可关闭起搏器,再 观察2～3天,如窦性心律稳定在60次/min以上,即可拔除电极导管。

　　3　讨　论 　　AMI合并缓慢性心律失常的机制与窦房结、房室交界区缺血、缺氧、水肿有关,也有 与迷走神经张力过高有关［1］。如心率低于45次/min或R-R间期>3.0秒,且有血 流动力学障碍时,将加重心肌缺血,结果会加重缓慢性心律失常,形成恶性循环。用阿托品 、654-2虽然能提高心率,因有口干、面红、视物模糊、尿潴留等副作用,患者不易接受,用 β受体激动剂如异丙基肾上腺素亦可快速提高心率,但有增加心肌耗氧量、诱发严重心律失 常等副作用,不宜用于AMI患者。安全、有效的心脏临时起搏避免了以上缺点。 　　

　　1960年Fuman开创了经静脉植入电极导管按置心脏临时起搏器,心脏临时起搏器技术的应用 越来越广泛。过去多采用在X线指导下放置普通电极导管方法按置心脏临时起搏器,需要先与 放射科联系,需要搬动患者,有些患者电极经过三尖瓣口困难,整个过程耗时过长,且电极脱位 、心肌穿孔、心律失常等并发症多,这些情况均不利于AMI患者的抢救。80年代Roberto Lang ［2］等应用漂浮电极行床旁心脏临时起搏,此项技术有操作方便,不拘泥场所,不需搬 动患者,电极到位率高、历时短、并发症少等优点,在临床上应用越来越广泛。我们对35例AM I患者应用漂浮电极植入心脏临时起搏器均获得成功。 　　

现将我们的体会总结如下:①穿刺途径:左锁骨下静脉,此处穿刺方便,易于固定,电极 到位率高。②穿刺时要选好点,掌握进针角度,一般选择在锁骨中外1/3,锁骨下2cm处为穿刺 点,针尖指向胸骨上凹与环状软骨之间,通过锁骨后,穿刺针与皮肤呈10°角进针,若滴出暗红 色血液,证实进入静脉,切忌进入动脉。③充气、放气时机:当电极顶端一旦通过鞘管后即可 充气,可避免电极导管送入其他血管分支,观察心电图,一旦起搏心室即可放气。④导管位置 判断:实践证明VVI起搏器右室心尖部起搏功能优于其他部位。判断方法:如体表EKGⅡ、Ⅲ 、aVF导管主波向上,提示导管在右室流出道;如送入过深且起搏不良,提示进入肺动脉;如Ⅱ 、Ⅲ、aVF导联主波向下,提示导管位于右室心尖部。⑤起搏器频率设定:60～70次/min,如过 快,心肌耗氧量增加,不利于缺血心肌恢复。⑥电极拔除时间:当窦性心律频率>60次/min,病 情稳定2～3天后,关闭起搏器,再观察2～3天,如病情仍然稳定,可拔除电极。 　　

　　在体表EKG指导下,进行床边漂浮电极心脏临时起搏器按置治疗AMI合并缓慢性心律失常,具 有快速、安全、起搏良好、并发症少等优点,易于普及和推广使用。
作者单位:付道存(274300)山东省单县中心医院 刘玮(274300)山东省单县中心医院 刘敦连(274300)山东省单县中心医院
参考文献 1，邵耕,主编.现代冠心病,第1版,北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出 版社,1994.608～612
2，Roberto L,David D,Klein H,et al.The use of the balloo-Tipped float ing catheter in temporary transvenous cardial pacing.PACE,1981,4:491