老年人腹腔镜胆囊切除术238例临床分析

　　【摘要】目的：探讨老年人行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的安全性。方法：回顾分析2002年3月至2008年3月238例老年人(≥65岁)行LC的临床资料。结果：238例LC均获成功，手术时间30～90min，术后肺部感染5例，皮下气肿4例。结论：术前充分准备，选择合适的麻醉方法，熟练规范的手术操作，为老年人行LC是安全可行的。
　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;老年人;麻醉;病例报告

　　Clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy of aged patient:with a report of 238 cases CHEN Wei,SHEN Meirong.Zhenze Hospital,Wujiang 215231,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To investigate the safety of laparoscopic cholecystectomy(LC) of aged patient.Methods:The clinical data of 238 patients from Mar.2003 to Mar.2008 were retrospectively analyzed.Results:All the operations were succeeded,the operative time was 3090min.Five patients occurred pulmonary infection.There were 4 cases who occurred subcutaneous emphysema.Conclusions:If there are full preparation,proper anesthetic methods and skilled operation,it's safe for aged patient to undergo LC.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Aged;Anesthesia;Case report

　　胆囊疾病是老年人的常见病之一。根据文献规定，65岁以上为老年期，80岁以上为高龄期，90岁以上为长寿期[1]。2002年3月至2008年3月我院为65岁以上238例胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，术后效果满意。现把结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组238例中男93例，女145例，65～83岁，病程2d～32年。191例曾有不同程度的上腹部疼痛不适，47例于体检中发现。胆囊结石伴慢性胆囊炎173例，伴急性胆囊炎41例(发病时间<72h)，胆囊息肉样病变24例。169例(71.0%)同时有伴发疾病，其中61例(25.6%)合并高血压，26例(10.9%)合并糖尿病，42例(17.6%)合并慢性支气管炎及肺气肿，13例(5.5%)合并肺部感染，27例(11.3%)合并心律紊乱。有脾切除史1例，下腹部手术史36例，安装心脏起搏器1例。
　　1.2 手术方法 术前完成各项常规和血生化检查、胸片、心脏超声、心电图或24h动态心电图检查。有合并症的患者，请内科会诊治疗。高血压患者服用降压药物直到术晨，控制血压在160/90mm Hg以下。慢性支气管炎或肺疾病患者，术前2周停止吸烟，多练习深呼吸和咳嗽，术前应用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及雾化吸入，以增加肺活量。合并糖尿病者应用胰岛素控制空腹血糖稳定于轻度升高状态(7.0～9.0mmol/L)，同时术前应用抗生素预防感染。营养不良患者，术前补充能量、维生素、白蛋白等，维持电解质平衡。采用持续硬膜外麻醉85例，气管插管全身麻醉47例，持续硬膜外麻醉复合全麻106例。用常规四孔法施术，CO2气腹压力设定为13mm Hg，伴心肺疾病的患者术中气腹压力维持在8～10mm Hg。术中监测生命体征、心电图、呼气末CO2分压等。先探查胆囊周围情况，暴露Calot三角，辨清“三管一壶腹”的关系，基本操作同常规LC。如Calot三角或胆囊粘连致密，解剖不清，应及时中转开腹。
　　2 结 果
　　238例均顺利完成LC，无一例中转开腹，手术时间30～90min，术后住院时间3～7d。39例于Winslow孔放置引流管，一般引流2～5d，无胆漏、胆管损伤发生。5例发生肺部感染，经积极对症、抗炎及支持治疗等。4例出现皮下气肿，1～3d后均自行吸收。术后随访1个月，情况良好，饮食恢复正常，检查腹部B超和肝功能正常，无残留结石。
　　3 讨 论
　　手术危险因素中，年龄是重要因素。老年人全身各组织器官老化，免疫功能减退，对创伤、感染的应激反应差，常常能耐受手术，但难以避免发生并发症。年龄越大，术后并发症发生率、死亡率越高，同时老年患者往往伴有其他疾病。所以术前应详细检查，请内科医师会诊一起处理伴发疾病，改善心肺功能，做好充分的术前准备。严格掌握LC适应证和手术指征，评估心、肺、肝、肾等重要脏器功能，判断能否耐受手术和麻醉，以减少手术并发症，降低死亡率，提高手术治疗效果。老年人和有心肺功能障碍的患者，好是施行择期手术，他们一旦因胆囊结石发作而被迫施行急诊手术，危险性远较择期手术大。急诊手术也应选在胆绞痛发作72h之内，此时胆囊炎性充血、水肿较轻，由于水肿组织疏松，解剖层次尚清晰，手术成功率较高。老年人术后常见的是呼吸道并发症，因此，术后应加强呼吸道的管理及营养支持。指导患者勤翻身，早下床活动，拍打胸背部，促使肺泡张开，清除支气管的分泌物;痰液粘稠不易咳出时，予以雾化吸入、祛痰剂稀释痰液，以利咳出;选用高效、敏感的抗菌药物，控制感染。
　　麻醉是手术成功的基础。LC以全麻为安全，既能满足手术要求，又可维持循环稳定和良好的呼吸管理。但并发呼吸道疾患的老年患者施行气管插管全麻后发生呼吸功能不全的概率比持续硬膜外麻醉高。持续硬膜外麻醉能取得良好、持久的镇痛效果，避免了气管插管对呼吸道粘膜的刺激，减少了呼吸道感染的几率[2]，误吸发生率比全麻少。持续硬膜外麻醉复合全麻较单纯全麻具有围手术期应激反应轻，缓解术后疼痛有效，抑制CO2气腹引起的交感神经兴奋，维持自主神经稳定性等优点[3]。术前应与麻醉科医师沟通，根据病情选择合适的麻醉。术中常规心电监测，及时处理心律异常情况;必要时请内科医师与麻醉科医师共同监护，以保证病情稳定。手术完毕后通过气管插管充分吸除气管内分泌物。由于术后麻醉半清醒期，患者可发生舌后坠现象，应及时叫醒患者，鼓励患者作深呼吸。
　　LC具有患者创伤小，疼痛轻，康复快，对机体干扰小，下床活动早的优点，是治疗胆囊良性疾病的术式[4]。CO2气腹压力常规为13mm Hg，一般不超过15mm Hg。高腹压可产生高碳酸血症、气胸、皮下气肿、气体栓塞及心律紊乱等并发症，特别对有心肺功能不全、老年患者，影响更为显著[5]。因此，有心肺功能障碍的老年患者，在不影响手术操作的情况下可用8～10mm Hg低气腹压，以保证手术安全。有腹部手术史的患者，原则上穿刺点应离原手术切口3～5cm，必要时可用开放法建立穿刺孔。本组37例有腹部手术史的患者均成功施行了LC，未出现由穿刺引起的并发症。胆囊三角区是LC的危险区，胆管损伤多是在此操作不当引起的。手术中须辨清“三管一壶腹”的解剖关系，尽量钝性分离，少用带电分离。当Calot三角粘连严重，肝外胆管走向难以确认时，不必强行分离肝总管、胆总管和胆囊管的三角关系，只需紧靠胆囊颈部剪断胆囊管，以确保安全。术中出血多，脓性胆汁污染腹腔，胆囊管钳闭不理想时应放置腹腔引流管，可预防腹腔积液、感染，并早期发现胆漏，缩短康复时间。手术后及时解剖胆囊以尽早发现胆管损伤。
　　年龄不应成为手术的禁忌，但应在整体治疗中考虑。把握手术适应证和手术时机，重视老年患者的围手术期管理，选择合适的麻醉方法，手术操作熟练细致，为老年患者行LC是安全可行的。
　　【参考文献】
　　[1] 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集•普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1996：886890.

　　[2] 张磊，曹铭辉，商昌珍，等.85岁以上高龄患者的腹腔镜胆囊切除术[J].中国微创外科杂志，2007，7(6)：520523.

　　[3] 李群，关雷，张利萍.三种麻醉方法对腹腔镜手术二氧化碳气腹期间自主神经活动趋势的影响[J].中国微创外科杂志，2007，7(9)：880882.

　　[4] 张震波，杨福泉，冯伟，等.老年人腹腔镜胆囊切除术2 335例报告[J].中国微创外科杂志，2007，7(1)：2829.

　　[5] 邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：269270.