柴松岩以基础体温指导妇科临床用药经验总结

　　作者：黄玉华,指导：柴松岩　　作者单位：首都医科大学附属北京中医医院妇科

　　【关键词】 名医经验;柴松岩;基础体温;妇科;临床用药

　　柴松岩为本院名老中医,从事妇科临床60年,以善治月经病、不孕症闻名。对该类患者,柴师临诊尤重基础体温(basal body temperature,BBT),对初诊者嘱其认真监测,复诊必看,并以此指导临床用药。笔者有幸作为第四批全国老中医药专家师承的学员,跟随柴师临诊学习近3年,现将相关经验作一归纳,以飨同道,或有所得。
　　1 关于基础体温

　　自1904年Van de Velde发现BBT与卵巢功能的关系后,由于其方法简单、易行,已被广泛应用,尤其在不孕的诊治中为不可缺少的检查方法之一。所谓BBT,是指在基础状态下测得的体温,又称“静息体温”。从基础体温的变化,可以了解卵巢功能。BBT有单相和双相之分,正常女性每月在排卵前卵泡期BBT维持较低水平,排卵后由于孕酮作用,BBT大约上升0.3～0.5 ℃,一直维持到下次来月经,这样的体温变化称为“双相体温”;如未发生排卵,则体温在月经中期没有升高,称为“单相体温”。BBT的变化与月经周期密切相关,而月经周期是否正常,决定于气血是否充盛以及冲任、胞宫的功能是否正常。所谓“有诸内必形诸外”,BBT实质上是体内气血阴阳变化表现于外的一种反应。目前,临床结合BBT,在月经周期的不同阶段,通过辨证结合经验用药以达到中药促排卵、改善黄体功能、助子宫内膜剥脱等的相关研究已有报道;而对中药疗效的评判,BBT的变化也是重要的客观依据。
　　2 根据基础体温用药的特点
　　柴师将BBT运用到临床已有数十年。因柴师门诊患者以不孕及月经失调占绝大多数,这些患者均需进行BBT监测,并以此指导用药及同房、估计病程、判断疗效等。
　　临床上,BBT个体差异很大,变化复杂。从BBT的基线温度水平,可分为BBT基线偏高(一般低温相高于36.5 ℃,或高温相高于37 ℃)和BBT基线偏低(一般低温相低于36.5 ℃,或高温相低于36.7 ℃左右)。从BBT的形态看,可分成单相和双相异常两大类：其中单相BBT为无高温相;异常双相BBT,为BBT虽有高温相,但高温期短(<12 d),或呈坡型上升或下降(上升或下降>3 d),临床表现为月经先期、经期延长或经间出血。
　　2.1 基础体温基线偏高者
　　常见于不孕或月经失调合并子宫内膜异位症,或盆腔炎、子宫内膜结核、甲状腺功能亢进等病的患者,临床宜从血热或阴虚内热论治,故药多用苦寒清热解毒或甘寒滋阴养血之品。柴师认为,BBT基线高,其本质为肾阴不足,阴不敛阳,虚阳上越,单纯清热或滋阴效果欠理想。柴师治疗此类患者方中常用药对：淫羊藿-桃仁-熟地黄。其中淫羊藿味辛、甘,性温,以从其性,走血脉,鼓动气化;熟地黄味甘,性微温,补血养阴、填精益髓,尤其大补肾阴,以敛虚阳;桃仁味苦,性平,入血分,有引阳入阴之妙。三药配伍,补阴潜阳,使BBT得以恢复正常。
　　案例1：患者,女,24岁,已婚,2008年12月20日初诊。主诉：2次胎停育,清宫术后3个月。患者13岁初潮,月经5～7/33～35 d,量中,无痛经,孕2产0,2007年3月和2008年9月2次胎停育后清宫,现避孕中。外院测BBT为双相,低温相基线在36.8 ℃左右,高温相在37.3 ℃左右,末次月经2008年11月20日,无不适,二便调,舌黯红,苔略厚,脉细滑无力。处方：冬瓜皮20 g,莲子心3 g,金银花12 g,百部10 g,黄连3 g,女贞子15 g,桑寄生15 g,阿胶珠12 g,青蒿6 g,熟地黄10 g,桃仁10 g,淫羊藿6 g,车前子10 g。20剂,每日1剂,水煎,月经第5日开始服。
　　2009年1月20日二诊：末次月经2008年12月27日,现BBT典型上升5 d,低温相基线为36.6 ℃,高温相在36.9～37.0 ℃,舌苔厚,脉细滑。处方：菊花10 g,合欢皮10 g,续断12 g,茵陈10 g,白扁豆6 g,枳壳6 g,夏枯草10 g,白芍10 g,地骨皮10 g,钩藤10 g,墨旱莲20 g。继服7剂即可。
　　按：柴师认为,本案患者以肾阴不足为其本,故用对药淫羊藿、桃仁和熟地黄;因舌象提示湿浊停滞,有蕴而化热之征,故宜扶正与祛邪兼顾,用冬瓜皮、黄连、青蒿、车前子、金银花等清热祛湿。
　　2.2 基础体温基线偏低

　　此乃脾虚运化失司、气血生化无源,肾虚气化不足,鼓动乏力而见诸于外的表现,临床以脾肾不足之证较为多见。据柴师多年观察,此类患者治疗周期较长,见效较慢。因此,对于BBT基线偏低而呈双相的患者,当嘱其勿急于试孕,否则受孕后因胎失所养而易致胎停育或流产。BBT基线偏低而呈单相,以闭经或月经稀发者常见,此时医者勿急于动血,治疗当以健脾补肾养血为主,常用太子参、阿胶珠、枸杞子、菟丝子、续断、桑寄生、当归、何首乌等,待BBT有上升趋势,气血充盛而脉见滑象时,再配以温动、通利之品,如蛇床子、桂枝、三棱、桃仁、丝瓜络、薏苡仁等,使水到渠成。治疗过程正如柴师常用的比喻：杯子里无水,即使覆杯仍无水,而杯子水满,外力稍推之,则倾泻无余。为医者所为,非覆杯之举,用药乃助杯中水满,不过一“推”之功而已。
　　2.3 基础体温单相

　　临床常见于闭经和崩漏患者,BBT形态多样,根据其波动的幅度,可大致分为BBT单相平稳和BBT单相波动,波动与生活不规律密切相关,但其临床意义还需进一步观察。此类患者记录于BBT表格上的各种信息显得尤为重要,常常是辨证基础上针对性用药的依据。如崩漏患者出血时间及出血量的变化;闭经患者治疗过程中带下的质和量的描述和变化;如有生育要求,一是指导其同房时机,二是根据同房时间指导用药,如闭经不孕患者,出现带下增多、BBT突然上升时,嘱患者把握“的候”,及时同房,增加妊娠机会;若BBT高温相在1周内,柴师用药不忌活血通络之品,常用桃仁、当归、丝瓜络、路路通等,但服药不超过1周;若BBT上升已过1周,则常建议其经后服药,以避免妊娠禁忌药的误用等。
　　案例2：患者,女,33岁,已婚,2010年3月9日初诊。主诉：未避孕不孕5年,闭经1年。既往月经5～6 d/2～6月,量少,孕1产0,2002年人流1次。末次月经2009年3月2日,2009年7月在某医院查黄体生成激素(LH)19.35 mIU/mL,卵泡生成激素(FSH)5.37 mIU/mL,雌二醇(E2)49.35 pg/mL,睾酮(T)88.16 ng/dL,诊为“多囊卵巢综合征”。双乳有毳毛,现闭经1年,带下少,妊娠相关检查均为阴性,舌淡黯,脉细滑。处方：车前子10 g,菟丝子15 g,白术10 g,茯苓10 g,茜草12 g,丹参10 g,薏苡仁12 g,杜仲10 g,夏枯草10 g,浙贝母10 g,川芎5 g,女贞子15 g,郁金6 g。7剂,每日1剂,水煎服。
　　2010年3月23日二诊：末次月经2009年3月2日,BBT不稳定,舌黯,脉沉细无力。处方：阿胶珠12 g,续断15 g,川芎5 g,茵陈10 g,桃仁10 g,益母草12 g,百合12 g,地骨皮10 g,菟丝子20 g,香附10 g,甘草5 g。继服20剂。
　　2010年4月13日三诊：末次月经2009年3月2日,BBT上升趋势,舌黯,脉细滑。处方：当归10 g,续断15 g,川芎5 g,益母草10 g,何首乌10 g,夏枯草10 g,香附10 g,月季花6 g,桃仁10 g,车前子10 g,杜仲10 g。继服7剂。
　　2010年5月25日四诊：末次月经2010年4月21日,BBT经前不典型双相,现BBT上升11 d。舌黯红,脉沉滑。2010年4月22日查：FSH 5.88 mIU/mL,LH 4.51 mIU/mL,E2 59.13 pg/mL, T 65.9 ng/dL。处方：覆盆子15 g,当归10 g,川芎5 g,益母草10 g,阿胶珠12 g,香附10 g,白术10 g,茯苓10 g,远志5 g,杜仲10 g。20剂,月经第5天开始服。
　　2010年7月20日五诊：末次月经2010年5月30日,现BBT上升26 d,尿HCG(+)。舌黯红,脉细滑无力。处方：覆盆子15 g,侧柏炭15 g,大蓟炭、小蓟炭各15 g,椿皮5 g,白芍10 g,墨旱莲12 g,苎麻根6 g,藕节12 g,菟丝子20 g,荷叶10 g。继服7剂。
　　按：本案为典型的脾肾不足型多囊卵巢综合征,初诊因无BBT的资料,故治疗以健脾补肾、化痰通络为法,药用菟丝子、女贞子、杜仲补肾;白术、茯苓、薏苡仁健脾祛湿;车前子、夏枯草、浙贝母化痰通络;痰凝则血滞,故少用血分药郁金、茜草、川芎活血化瘀。二诊时,BBT为单相波动,在益肾养血的同时,明显加大血分药的力量,如桃仁、益母草、川芎、香附以加强活血通络之力。三诊时,BBT上升趋势,脉细滑提示血海充足,柴师用当归、川芎、益母草、桃仁、车前子、杜仲等以达顺水推舟之效。四诊时,BBT已上升11 d,处方嘱其月经第5日服,一则避免患者如为妊娠所用药物可能有不当之处,二则月经第5日为旧血当去、新血再生的相对平和阶段,处方用药也相对平稳,故以补肾养血为主,兼以活血通络。五诊时,BBT上升26 d,尿HCG(+),妊娠确定,治疗转以益肾固冲安胎为主,遂顽疾告愈。
　　2.4 异常双相基础体温

　　正常BBT通常要满足4个条件：①高温相持续时间不少于12 d;②高温相与低温相相差0.3 ℃;③移行期(低温相和高温相的转化时间)小于3 d;④高温相的波动小于0.1 ℃。其中有1项异常,即为异常双相BBT,临床表现为经期延长、经间出血、月经先期等病症,这几种病的鉴别诊断主要依靠BBT。
　　2.4.1 经期延长

　　指月经周期、经量基本正常,经期超过7 d。柴师认为,经期延长还应根据BBT以区分经前淋漓抑或经后淋漓。经前淋漓是指正常月经来潮前先淋漓出血,可见BBT缓慢下降(移行期大于3 d)或BBT不下降即出血,以现代医学所谓“黄体功能不全”多见,多为脾肾不足、冲任失固所致,治疗宜在健脾益肾基础上,尤其在BBT上升后加养血固冲之品,使气血充盛,则统摄有权。常用药如莲须、覆盆子、墨旱莲、白芍等。经后淋漓为正常月经期后淋漓出血,与经前淋漓不同的是,BBT正常下降。现代医学所谓“黄体萎缩不全”或“子宫内膜炎”常见。柴师多于月经第3-5日在辨证用药的基础上开始加用固涩药和/或止血药,如选用牡蛎、茜草炭、椿皮、覆盆子、大蓟、小蓟、侧柏炭等。柴师临床观察发现,此类患者行诊刮时,病理报告常示合并有内膜炎症浸润的现象,因此用药需注意：经期长者,多由内膜脱落不均匀,或内膜有炎症,以慢性炎症常见,可稍加清热解毒药,但不可过用寒凉,以防留邪,临床可选用金银花、紫花地丁、蒲公英、柴胡等加益母草以清热解毒而不留瘀。
　　2.4.2 月经先期和经间出血

　　月经先期指月经周期提前7 d以上,根据BBT可分为卵泡期短(即低温期短)或黄体期短(即高温期短)两类。经间出血指两次月经中间的出血,现代医学所谓排卵期出血。临床以肾气不足、肾失封藏,或血海伏热、热扰冲任、冲任不固两种证型为常见。卵泡期短的月经先期和经间出血在月经第3-5日开始用药;月经先期属黄体期短者,BBT上升即开始用药。肾气不足者,以益肾固冲,常用枸杞子、菟丝子、女贞子、龙眼肉、覆盆子等;血海伏热者,以清热固冲,常用牡蛎、生地黄、墨旱莲、莲须、地骨皮、茜草炭、藕节、茅根等,其中牡蛎和生地黄为清热固冲的对药,牡蛎用量应大(20～30 g);茜草炭和莲须作为对药,以清热活血、化瘀固冲。这两型均常伴有血海不足,可加当归、白芍以养血固冲。需注意的是,用药时间一般3～7 d,不宜过“固”,结合BBT,即用药至BBT有上升趋势(排卵期)和/或BBT已上升7～10 d (月经期前)时当因势利导,加用温动、通利之品(如前所述),不能背道而驰,否则过犹不及。
　　案例3：患者,女,22岁,未婚,四川成都人。2010年1月19日初诊。主诉：月经提前1年。患者12岁初潮,月经7/25 d,量中,无痛经史。2009年初来京工作后,月经5～7/15 d,量少。曾口服避孕药治疗3个月,服药期间周期正常,停药后症状同前,此后中药治疗(具体用药不详),症状无缓解。末次月经2010年1月6日,前次月经2009年12月24日。主诉便秘,余无特殊不适,舌绛红,苔薄,脉弦细滑。平素喜食辛辣。处方：北沙参15 g,瓜蒌20 g,丹参10 g,枳壳10 g,女贞子15 g,槐花5 g,月季花6 g,茵陈10 g,远志5 g,甘草6 g,牡蛎10 g,地骨皮10 g。30剂,每日1剂,水煎服。嘱忌食辛辣之品。
　　2010年2月14日二诊：末次月经2010年2月11日,周期24 d,量较前增多,BBT为不典型双相,卵泡期(低温期)短。前次月经2010年1月19日,量少。现为经期第4日。舌黯红,苔薄白,脉细滑。处方：牡蛎20 g,当归10 g,川芎5 g,白芍10 g,墨旱莲15 g,覆盆子15 g,莲子心3 g,莲须10 g,石斛15 g,荷叶10 g,地骨皮10 g,瓜蒌20 g。继服20剂。
　　2010年3月14日三诊：末次月经2010年3月11日,量中,经前BBT为不典型双相,现BBT单相、低温。服药期间大便正常,停药后大便偏干,舌黯红,苔白,脉细滑。处方：牡蛎15 g,白芍10 g,乌梅5 g,莲子心3 g,合欢皮10 g,女贞子15 g,枳壳10 g,瓜蒌15 g,槐花5 g,大腹皮10 g,柴胡3 g,墨旱莲15 g,侧柏炭10 g,椿皮5 g。继服20剂。
　　按：本案患者素喜食辛辣,阳明热盛,热入血海,阴血暗耗,胞宫不宁,故见月经先期、量少;而月经频发,阴血大伤,内热尤重,故治疗分两步。首诊重在养阴(药用北沙参、瓜蒌、女贞子)、清热(瓜蒌、槐花、地骨皮、丹参、茵陈、甘草),兼以固冲(牡蛎、地骨皮),同时特别注意配合饮食调理。二诊和三诊养阴清热固冲仍是主法。二诊时,月经周期由15 d延长为24 d,就诊时为经期第4日,治疗以养血固冲为主,药用覆盆子、墨旱莲、地骨皮等,此时覆盆子量宜大(12～15 g),为防留邪,可加当归、川芎或益母草(量宜小,一般为6 g)。三诊时月经周期为28 d,就诊时为周期第13日,BBT仍未上升,用药原则既不温动,也不过于敛阴,故以白芍、乌梅、侧柏炭等酸敛之品与合欢皮、大腹皮、枳壳等活血行气同用。
　　2.5 输卵管性不孕症

　　本症是指除外其他不孕因素,而只是因为输卵管不通、通而不畅或积水。对此,柴师用药分两个阶段。首先自月经第5日开始,辨证加用补肾化浊、活血通络或利水之品,常选用菟丝子、杜仲、续断、桑寄生、薏苡仁、车前子、丝瓜络、瞿麦、萆薢、茜草、益母草等;BBT上升趋势时加当归,用至BBT上升1周。柴师认为,当归性温,养血而不滋腻,具有动性,与此时的卵巢生理周期的特点相符,可以改善输卵管纤毛形态、助卵子运行,一定程度上可减少宫外孕的发生。此时用药必须注意BBT的变化,若BBT上升超过16 d,需除外妊娠可能,避免滥用妊娠禁忌药、慎用药。
　　3 结语

　　尽管BBT临床运用广泛,但由于患者个体差异很大,对BBT各种波形的意义,医家各执一端,迄今尚无统一标准可言,这为总结相关经验和规律带来一定的困难,因此仍需进一步学习、探索和归纳总结。