骨髓增生异常综合征患者病态造血及细胞遗传学变化及其与预后的关系

　　作者：罗鸣,巴荣,王欢,李姣,余先球,费小明　　作者单位：江苏大学附属医院血液科，江苏 镇江 212001

　　【摘要】目的探讨骨髓增生异常综合征(MDS)患者造血细胞中病态造血状况与骨髓单个核细胞遗传学异常变化特征，判断其在该类疾病诊断及预后中的作用和价值。方法 经骨髓涂片检查及骨髓组织切片活检确诊的57例MDS患者同时进行骨髓单个核细胞直接培养法R带显带技术进行染色体核型分析，并观察该类患者骨髓造血细胞病态造血、染色体核型异常与患者生存期关系。结果 MDS的病态造血以三系病态造血为多见，其骨髓活检阳性检出率高，尤其对巨核细胞病态造血检出更突出。MDS患者多易出现染色体异常，常见为5 q、11 q-、20 q-、+8、7和染色体异位、复杂异常核型，复杂异常染色体核型患者生存期明显缩短。结论 骨髓活检是准确反映MDS患者病态造血的特异性检查方法。三系病态造血及复杂异常染色体患者转为急性白血病概率大、生存期短，预后差。
　　【关键词】 骨髓增生异常综合征;病态造血;染色体;预后

　　骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一种常见于老年人的造血系统肿瘤，诊断时中位年龄在60～75岁，约80%的MDS年龄超过60岁〔1〕，临床治疗效果及预后较差。本文通过对江苏大学附属医院血液科近6年MDS患者相关资料进行回顾性分析，探讨该类患者病态造血表现及染色体异常与患者预后的关系。
　　1 对象与方法
　　1.1 对象

　　2004年6月至2009年12月未经治疗的57例MDS患者，同期同部位骨髓穿刺和骨髓活检组织进行病理切片检查，其中，女26例，男31例，年龄18～86〔平均(63±22)〕岁。MDS诊断参照世界卫生组织(WHO)造血组织和淋巴系统肿瘤分类标准〔1〕，其中MDSRA(骨髓增生异常综合征难治性贫血)24例、MDSRAS(骨髓增生异常综合征环形铁粒幼细胞性难治贫血)8例、MDSMCMD(骨髓增生异常综合征难治性血细胞减少伴多系异常)12例、MDSRAEB(骨髓增生异常综合征难治性贫血伴原始细胞增多)13例。
　　1.2 方法

　　1.2.1 取材和处理
　　局部麻醉后，骨髓换钻后取0.3 cm的骨髓组织置于10%甲醛液固定，常规脱水脱钙，塑料包埋切片，骨髓活检切片用苏木素姬姆萨酸性品红(HemateinGiemanFachsime，HGF)染色，并用Gomori银染法进行网状纤维染色，同时吸取骨髓0.2 ml作直接涂片，干燥后进行常规瑞氏染色，油镜下观察。
　　1.2.2 染色体制备和分析

　　抽取骨髓2～4 ml，肝素抗凝，采用直接法和24～48 h培养法，标本处理后加入秋水仙素以阻留中期细胞，予0.075 mmol/L氯化钾低渗处理30 min，以3∶1甲醇及冰醋酸溶液固定3次，滴片，气干，R显带后行核型分析，分析20个中期分裂象，按人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN)1995〔1〕进行染色体核型描述。
　　1.2.3 病态造血判断标准

　　参照WHO相关标准〔2〕。① 骨髓细胞涂片：原始粒细胞增多、巨幼样变、核浆发育不平衡;原、早幼红细胞增多，红系成熟停滞;单圆核巨核细胞，多圆核巨核细胞，多分叶核巨核细胞。② 骨髓组织切片：原始细胞成小簇，定位异常，分布于骨小梁间幼稚前体细胞异常定位(ALIP)等;原、早幼红细胞增多，红系成熟停滞，早期同一分化阶段细胞成簇(即假性ALIP)，或形成造血岛，巨幼样变，核分裂象明显等;巨核系统主要表现为小原始巨核细胞，单圆核巨核细胞，多圆核巨核细胞，多分叶核巨核细胞等。
　　1.2.4 患者生存期计算

　　从患者确诊之日起按月计算，止于患者死亡之日，仍存活者止于2009年12月。
　　1.3 统计学分析
　　采用SPSS13.0统计软件，骨髓病态造血例数、染色体正、异常数以自然数计数，各组比较采用卡方检验。患者生存期以x±s表示，组间比较采用方差分析及q检验。
　　2 结 果
　　2.1 骨髓涂片及骨髓活检病态造血检出阳性率

　　骨髓涂片及骨髓活检示57例均有病态造血。骨髓涂片示：红系或粒、红系病态造血45例(78.94%)，粒、红、巨核系系病态造血12例(21.05%)。骨髓活检示：红系或粒、红系病态造血21例(36.84%)，粒、红、巨核系病态造血36例(63.14%)。χ2检验比较：骨髓活检三系病态造血检出率明显高于骨髓涂片(χ2=8.5，P<0.01)。
　　2.2 染色体检测结果
　　57例MDS患者中，检出异常染色体21例(36.84%)，分布为：5 q-者1例、11 q-者1例、20 q-者2例、+8者3例、7者2例。复杂异常核型者5例(8.77%)，t(1;3)(q36;q21)者2例、t(11;14)(q23;q31)者2例、t(11;21)(q23;q22)者1例、t(2;20)(p21;p12)者1例、t(1;7)(p11;p11)者1例。
　　2.3 骨髓单个核细胞染色体、病态造血类型及患者预后关系
　　MDS患者中，三系病态造血的发生频率在染色体复杂异常的患者显著高于染色体简单异常及染色体正常者(χ2=8.5，P<0.01)，患者的生存期以染色体复杂异常明显低于染色体简单异常组及染色体正常组。见表1。
　　2.4 MDS分型与患者预后关系
　　MDS患者染色体复杂异常的发生频率以MDSRAEB为高，不同疾病类型患者的生存期存在明显差异，其中以MDSRAEB患者的生存期为短。见表2。表1 骨髓单个核细胞染色体、病态造血类型及预后比较表2 MDS分型与染色体变化及生存期比较

　　3 讨 论
　　MDS是一组以难治性贫血伴多系造血细胞质和量异常为特征的恶性克隆性疾病，其特征为无效造血、细胞减少、造血细胞及其前体细胞性质异常，以各类造血细胞形态异常为主要特征。红系病态造血(包括幼红细胞核分裂异常、巨幼样变、巨大红细胞、环形铁粒幼细胞等)占94.6%，粒系病态造血(包括假性PelgerHuet畸形、颗粒缺少、核畸形、Auer小体等)占89.9%，巨核系病态造血(微巨核)占85.3%。其中一系病态造血占15.7%，二系病态造血占3.4%，三系病态造血占80.6%〔3，4〕。本资料中，同样以三系病态造血为主要表现。但从骨髓细胞涂片及骨髓活检病态造血检出率来看，骨髓活检对巨核系病态造血检出率较高，这可能与骨髓血内巨核细胞数少有关。从另一方面来说，骨髓活检更能反映该类患者病态造血的真实情况。
　　在该类疾病中，病态造血实质上反映了该类患者造血细胞的异质性，其根本原因多为患者造血细胞遗传物质发生质的变化，常见的表现形式为染色体的异常改变。本资料中MDS患者异常染色体检出率为36.84%，较Babicka 报道结果为低〔5〕，这可能与本研究检测方法与技术有关。有文献报道：50%～70% MDS患者通过骨髓单个核细胞检测不出染色体的异常，而染色体异常多表现为5、8、11、20和X染色体异常〔6〕;MDS染色体异常以-7/7 q-、+8、13 q-、17 p-、-18/18 p-、-20/20 q-和+21 q为多见〔7〕;本研究结果均与之一致。
　　对本组资料中患者生存期统计结果发现：伴有染色体复杂异常的MDS患者的生存期明显低于染色体简单异常及不伴有染色体异常患者，且MDSRAEB患者多伴有复杂染色体异常。有资料显示：正常核型、Y、5 q-、20q者预后较好，7、7 q-、+8者转为白血病可能性大，预后相对较差，复杂异常核型与MDS患者转急性白血病的过程有直接的关系〔8〕。国外有学者报道MDS患者染色体异常以7/7q-、+8和+21多见，del(13)(q14 q22)在儿童较少见，del(13)(q14q22)出现的患者多在较短时间内转变为急性白血病〔9〕，说明患者染色体的变化决定了患者的预后。有研究指出，早期MDS患者异常染色体出现频率低于进展期患者，进展期患者会出现继发性染色体缺失;且患者染色体的异常明显影响到患者的生存时间〔10〕，这更说明染色体核型变化与患者病情密切相关。
　　综上所述，MDS作为一种造血细胞的异质性疾病，其细胞遗传学变化极为复杂，其变化与造血细胞的生物学性状密切相关并因此而决定着患者的疾病的发展与转归，患者骨髓细胞形态及染色体核型的变化可反映患者病情发展，因此准确的形态学及染色体的跟踪检查对指导患者的临床治疗意义重大。