重症支原体肺炎患儿32例临床特点及肺外并发症分析

　　作者：康世金,谢勇,张小红　　作者单位：834000 新疆 克拉玛依，克拉玛依市中心医院儿科(康世金，谢勇)，手麻科(张小红
　　【摘要】目的分析重症支原体肺炎的临床特点及肺外并发症的表现，提高其诊治水平。方法 对32例重症支原体肺炎的临床表现、肺外并发症、辅助检查及治疗进行回顾性分析。结果 重症肺炎临床特点为持续高热、咳嗽、肺部啰音不明显，伴多系统、多器官损害。红霉素、地塞米松、丙种球蛋白静脉滴注治疗有效。结论 重症支原体肺炎病程长，但经合理治疗可治愈。
　　【关键词】 肺炎，支原体/治疗; 肺炎，支原体/并发症; 发热; 咳嗽; 红霉素/治疗应用; 地塞米松/治疗应用; 丙种球蛋白/治疗应用; 儿童

　　近年来，随着病原学变迁，支原体已成为小儿呼吸道感染重要病原体之一。其中肺炎支原体肺炎占肺炎的20%以上，并且可以引起严重并发症，因此临床上应予重视[1]。现对本科2004年来收治的重症支原体肺炎32例临床资料进行回顾性分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 200409/200908克拉玛依市中心医院儿科收治重症支原体肺炎32例，其中男12例，女20例;年龄7～13岁，平均10.5岁;于发病后5～13 d入院，住院16～30 d;其中春季发病6例，夏季6例，秋季10例，冬季10例;农村8例，城镇24例。
　　1.2 诊断标准 符合《诸福棠实用儿科学》第7版中肺炎支原体肺炎的诊断标准[2]，热程>20 d、肺部体征严重、肺外并发症>2个系统以上者诊断为重症支原体肺炎。
　　1.3 纳入标准 (1)符合重症肺炎支原体肺炎的诊断标准;(2)化验冷凝集试验及MPIgM≥1∶160者。
　　1.4 排除标准 (1)血液或痰液细菌培养为阳性;(2)血清相关病毒抗体检查为阳性者;(3)结核菌素试验阳性;(4)青霉素类及头孢类治疗有效;(5)合并其他感染性疾病。
　　1.5 治疗方法 红霉素20～30 mg/(kg·d)静脉滴注，疗程2～4周，病情稳定后改为阿奇霉素口服10 mg/(kg·d)，服用3 d停4 d为1个疗程，总疗程3～5周。对X线胸片为大叶性肺炎，伴有胸腔积液，其性质为渗出液者，给予地塞米松0.3～0.5 mg/(kg·d)静脉滴注，连用3～5 d。合并中毒性心肌炎、血小板减少性紫癜、心包炎者，加用人丙种球蛋白400 mg/(kg·d)静脉滴注，连用3～5 d。
　　1.6 观察指标 临床特点、肺外并发症、实验室检查结果、影像学检查结果、治疗效果。
　　2 结果

　　2.1 临床特点 32例患儿入院时均有发热，热型不规则，极少数患儿达1个月以上;32例均有咳嗽，绝大多数为刺激性干咳，21例有气喘或呼吸困难;12例可听到啰音，主要为干啰音。
　　2.2 肺外并发症 全部患儿均有不同程度的胸腔积液，心肌损害28例，皮疹9例，肝功能损害10例，中毒性心肌炎4例，血小板减少性紫癜、镜下血尿各3例，脑膜脑炎、心包炎各1例。
　　2.3 实验室检查 (1)全部患儿均采用ELISA法检测血清中MPIgM，检测结果均阳性，效价1∶160;(2)血常规：外周血白细胞正常28例，升高4例;血小板减少4例，28例正常;(3)尿常规：潜血(+～++)3例，29例正常;(4)血沉：26例有不同程度地增快，6例正常;(5)C反应蛋白：增高5例，27例正常;(6)心肌酶谱：28例有不同程度的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶两项特异性指标升高，4例正常。(7)肝功能检查：丙氨酸转氨酶升高10例，其中40～100 U/L者8例，～200 U/L者2例，22例正常;(8)有关病毒性相关指标：32例均阴性;(9)脑脊液检查：检查1例，压力增高，蛋白、糖、氯化物均正常，细菌培养及涂片检查均阴性，MPIgM阴性;(10)心电图：心电图异常者4例，主要表现为心电图ST段轻度下移，28例正常。
　　2.4 影像学检查 (1)胸部X线：均为均匀一致大片实变影，中下肺野多见，伴不同程度胸腔积液，炎症累及单侧肺28例，其中左肺15例，右肺13例;炎症累及双侧肺4例;(2)胸腔B超：胸腔积液深度3～9 cm，其中3～5 cm者24例，6～8 cm者6例，>8 cm者2例。
　　2.5 转归 经治疗除2例转院其余均治愈出院。
　　3 讨论

　　支原体是一类无细胞壁，呈多形性，可以通过除菌滤器的微生物，也是迄今能在无生命培养基中生长繁殖的小原核细胞微生物，已发现人体支原体有16种[3]。近几年肺炎支原体感染的发病率有上升趋势，肺炎支原体已成为小儿呼吸道感染的主要病原之一，它既可引起肺部炎症改变，还可引起其他系统病变，临床表现多种多样[4]。支原体感染的肺外发病机制尚不完全清楚，普遍认为免疫因素起主要作用。支原体抗原与人体心、肺、肝、肾、脑和平滑肌组织存在部分共同抗原，感染后可产生自身抗体，引起支原体肺炎的肺外表现。急性期还可有细胞免疫抑制作用，亦可有可溶性毒性作用，通过血脑屏障，引起中枢神经系统病变。支原体与小儿哮喘发病的关系也越来越受到临床医生重视。同时支原体还可以侵入血液，在呼吸系统以外的器官生存繁殖，从胸腔积液中分离培养出肺炎支原体即可证实。
　　支原体肺炎临床诊断并不十分困难，本病一年四季散发发病，秋冬季较多。自20世纪90年代以来，支原体肺炎逐渐增多，在学龄儿肺炎中有时达50%～70%[5]，重症支原体肺炎亦逐年增多。本组32例中秋冬季发病20例，占62.5%，32例中城镇24例，高于农村，可能与城镇居住生活环境拥挤、环境污染严重、交叉感染有关。重症支原体肺炎临床特点：多持续高热，热程>20 d，本组长热程31 d，热型多为稽留热。咳嗽多为刺激性干咳、痰少。并发胸腔积液的患儿多伴呼吸急促，患侧呼吸音减低。外周血大多白细胞正常或稍高，血沉增快，C反应蛋白部分增高。重症支原体肺炎X线表现重，为大叶性肺炎改变，可见肺不张、肺炎、胸腔积液并存，多表现为单侧病变，本组中累及双肺者4例。多伴多系统、多器官损害，其中常见为心肌损害。本组32例中28例有心肌损害，占87.5%。据报道，约80%支原体感染患儿病后10 d左右出现皮疹，皮疹形态不一，可有红斑、斑丘疹、水疱、荨麻疹及紫癜等，以斑丘疹多见[6]。肝功能、肾功能、关节、血液系统、神经系统等损害均有报道[6]。
　　在重症支原体肺炎治疗上，本组32例在急性期均选用红霉素20～30 mg/(kg·d)静脉滴注治疗。结果表明，对支原体低抑菌浓度以红霉素为低，且红霉素可维持较高的血清浓度，红霉素仍以静脉滴注为佳。由于本病病程长，应用红霉素多为2～4周。人丙种球蛋白冲击治疗重症支原体肺炎有良好疗效，静脉滴注后能迅速提高患儿血清中的IgG水平，增强机体的抗感染能力和调理功能，具有免疫替代和免疫调节双重治疗作用，对控制病情发展，促进机体康复有较好作用。本组32例中10例应用丙种球蛋白，疗效确切。肾上腺皮质激素在重症肺炎支原体肺炎的治疗中，有抗炎作用，可减低免疫反应，防止胸膜黏连，对重症支原体肺炎及肺外并发症均有良好治疗作用。
　　重症支原体肺炎病程较长，肺外并发症多，病情重，但预后良好，经4周左右正规治疗，肺部病变基本可以吸收，完全治愈需6～8周甚至更长。本组患儿经上述治疗除2例转院外，其余均治愈出院，无遗留任何后遗症。
　　【参考文献】
　　[1] 秦雨春，杨丽萍，曲东，等.236例小儿肺炎支原体感染临床分析[J].临床儿科杂志，2003，21(10)：639640.

　　[2] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2006：12041205.

　　[3] 陆权，车大钿.肺炎支原体性胸腔积液[J].中国实用儿科杂志，2008，23(4)：241.

　　[4] 姚秀云，李君，庞英华.小儿肺炎支原体肺炎临床特点分析[J].中国小儿急救医学，2008，15(4)：370.

　　[5] 袁壮，薛辛东.儿科急重症与疑难病例诊治评述[M].北京：人民卫生出版社，2002：256261.

　　[6] 杨春艳.重症支原体肺炎16例临床分析[J].中国小儿急救医学，2007，14(3)：252253.