全腹腔镜贲门周围血管离断术中血管处理技巧

          贫门周围血管离断术疗效确切、创伤小、手术死亡率低、操作简单，目前仍为治疗肝硬化门静脉高压症并发上消化道出血的重要手术方式。腹腔镜下责门周围血管离断术中血管的处理是手术成功的关键。我们自2007年6月至2012年8月为}3例肝硬化并门静脉高压症患者行腹腔镜下责门周围血管离断术.效果良好。现报告如下。 
         临床资料

         1.一般资料:本组}3例中男性44例，女性9例，年龄30-}-67岁，平均48.3岁。均为肝硬化门脉高压症并食道胃底静脉曲张及脾亢。其中病毒性肝炎39例，酒精性肝硬化15例(其中4例肝炎后肝硬化合并酒精性肝硬化)，原因不明者3例。有上消化道出血史者46例。全组患者均有不同程度的门静脉高压症表现，如脾肿大、脾功能亢进，术前胃镜和上消化道钡餐检查食管静脉均有中到重度曲张。肝功能分级按1983年中华医学会武汉会议分级标准:A级39例，h级1。例，C级4例。急诊手术5例，择期手术48例。无预防性手术病例。 
         2.术中血管的处理:根据手术进度.分别对以下血管进行处理:(1)胃网膜动静脉:胃网膜静脉压力较低，且有脂肪组织包裹，可直接使用LigaSure离断.能达到很好的切割和止血的目的。一般自弓内离断胃大弯侧网膜上的血管，包括胃网膜左动、静脉和所有胃短血管，保留胃网膜右动、静脉。这样既起到了结扎胃底曲张静脉预防出血的效果，又可以保留大网膜的血供。(2)胃短动脉:使用LigaSure沿大网膜弓内向上逐步向责门侧分离并离断胃短血管。其上1-2支胃短血管往往很短，且位置较高.可暂不切断.待脾脏基本分离完毕后再一并处理。脾上极与胃底责门部之间非常狭窄，有的甚至紧密相接，离断其中的胃短血管时稍有不慎即造成大出血，手术时宜特别小心(3)脾动脉:打开胃大弯后，在脾动脉搏动明显处平行切开脾动脉表面被膜，裸化脾动脉约O.J一1.5 cm，使用Hem-o-lok血管夹或丝线结扎等其他手段结扎脾动脉主干。这时脾脏由于失去动脉供血后变黑、脾血回输后体积缩小变软，降低脾脏张力及增加柔韧性，增大手术操作空间，可降低手术意外出血的风险。(斗)脾蒂血管:脾蒂的处理可采用“一级脾蒂血管离断法”或“二级脾蒂离断法”。①“一级脾蒂离断法”先充分游离脾周韧带，显露脾蒂后用腹腔镜下切割缝合器将脾蒂夹闭后切割离断。如果脾蒂较宽不能一次离断则可分数次离断脾蒂。完全离断脾蒂后剩余的脾周韧带可以直接用LigaSure离断。②“二级脾蒂离断法”需紧靠脾脏自下而上、由浅人深用电钩或超声刀等分离器械逐步分离出脾蒂二级血管分支.逐支离断。C5)脾周血管、扩张血管分支的处理:在腹腔镜手术过程中，有时可以见到脾脏及脾脏周围韧带和隔肌、后腹膜之间形成较大血管分支。它们属于门静脉与腔静脉系统之间的自然扩张的侧支循环。如果不影响术野及手术操作，可予以保留，起到分流降压的作用。(6)胃后血管及胃冠状静脉:胃冠状静脉分为胃支及食管支。胃支即是与胃右静脉相连通的静脉分支。在胃前壁胃小弯侧分离结扎、切断小网膜前层，并顺势切断责门的前浆膜，即可显露扩张的胃右静脉及进人胃壁的分支，逐一结扎、切断.并将小网膜后层剪断、结扎。食管支即是胃左静脉，并非位于肝胃韧带，而在胃胰璧中。切开胃胰皱璧后，可紧贴胃壁游离胃左血管，并使用I,igaSure或血管夹夹闭后切断。C7)食管旁静脉及高位食管支:向上行食管下段血管离断术时，逐一切断食管支和高位食管支进人食管肌层和胃底责门区的分支。完成离断术后的食管下段和胃底责门区的四周壁应完全悬空。离断过程中部分患者可见到明显的食管旁静脉。这时可行保留食管旁静脉的责门周围血管离断术，即选择性责门周围血管离断术。保留食管旁静脉的同时，需要保留胃冠状静脉主干。这样可保留完整的冠状静脉一奇静脉分流通道，起到自然分流的效果。 
         3.结果:53例手术全部成功。11例合并有胆囊结石者同时切除胆囊.1例合并左肝外叶肝细胞癌同时行腹腔镜下肝癌切除术。非选择性责门周围血管离断术44例，选择性责门周围血管离断术9例采用一级脾蒂离断法31例，二级脾蒂离断法22例。完全腹腔镜下手术52例.1例使用手辅助。手术时I司170-}-430 min，平均230 min术中出血100^-1200 ml，平均580 ml。术后2例出现腹腔内出血，1例予以腔镜下止血成功，1例予以开腹止血成功。16例出现轻到中度腹水，经利尿等对症处理后好转。围手术期病死率5.6600 03/53)。死亡原因腹腔内手术创面广泛渗血合并D工C 2例，肝功能衰竭1例。讨论与其他病理性脾切除术相比.肝硬化门静脉高压症巨脾切除术的手术难度和风险要大得多尤其是术中不可预知的大出血，是导致腹腔镜外科迟迟不敢涉足这一领域的大障碍因此.手术中如何更好地处理各血管及分支是手术成功实施的关键。全脾切除术是保证整套手术成功的前提和关键步骤之一。 
        

          预先结扎脾动脉主干具有以下几个优势川:(1)缩小的脾脏给手术操作腾出了宝贵的空间.使操作更加安全;(2)由于阻断了脾动脉主干，脾脏处于缺血状态，在脾周韧带分离过程中出血的可能性也明显减少;(3)脾动脉主干的阻断导致脾脏对血小板的破坏终止，能促进术中凝血机制的恢复并为输注血小板提供条件;(4)脾脏是一个巨大的储血器官，阻断脾动脉主干后，脾静脉回流未受影响。脾脏内大量血液回流人血，减少了患者输血的可能性。因此，在手术开始即结扎脾动脉主干是一种更为科学的方法，为手术安全创造了有利条件刘。本组病例均采用此方法进行脾切除处理，效果满意。脾结肠韧带、脾胃韧带、侧腹膜、脾肾韧带和脾隔韧带的分离与切断困难不大，难点是胃短血管和脾蒂的处理。由于脾上极与胃底贴近，两者之间几乎无操作空间，稍不慎即易损伤脾包膜或胃底组织，因而用合适的器械进行离断显得非常重要。LigaSure作为一种切割闭合器械，能满足手术的需要。对于其上1-2支胃短血管，如果不影响脾蒂的分离，可以暂时不予处理，待脾蒂血管基本分离完成后一并处理。这样不但能明显降低手术难度，还可防止术中胃短血管出血。脾动脉解剖类型可分为两类，即分散型和集中型。分散型脾动脉脾叶动脉相对较长，可分离出足够的长度在脾门处进行解剖结扎。因此，分散型脾动脉可行二级脾蒂离断术。集中型脾动脉主干较长，分离出脾动脉主干较容易;但脾叶动脉相对较短，分离结扎较困难，不利于行二级脾蒂离断术。 
         因此，集中型脾动脉可行脾蒂一级血管离断术。在施行贪门周围血管离断术时，要求做到“”和“完全”的断流。应结扎切断门奇静脉间的全部反常侧支静脉。其中高位食管支的结扎切断是关键所在。遗漏高位食管支或异位高位食管支，术后发生再出血的可能性大大增加川。与传统责门周围血管离断术相比，选择性责门周围血管离断术主张精确的门奇断流术，仅离断食管责门区浆膜外的穿支血管，维持其主干血管的完整，从而达到断流和保持机体自发性分流的目的，。选择性责门周围血管离断术既能阻断胃底和食管下段出血区的反常血流，又能疏导门静脉系统的高压血流状态。该法在适当降低门静脉血流量的同时.又可保证合理的门静脉向肝血流灌注，缓解胃壁的充血状态和预防门奇静脉间的侧支循环的重建.从而降低复发出血率但根据我们的观察，一，并非所有病例均适合选择性责门周围血管离断术。如果食管旁静脉的主干直接进入食管壁，或者食管责门区的曲张血管形成静脉丛或静脉团，难以辨认食管旁静脉时，或者既往有硬化治疗病史，责门周围解剖结构不清时，则应采用非选择性责门周围血管离断术，以便确切阻断食管胃底曲张静脉的反常血流，有效控制发生致命大出血的危险。 
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