降纤酶治疗心肌梗死的临床观察

张恩森　尹敬华　王新本　侯春阳　胡仁典

　　急性心肌梗死(AMI)患者早期溶栓疗法是90年代冠心病治疗学上重要的进展之一，它不仅可以使梗死相关动脉再通，缩小梗死面积，改善心脏功能，降低病死率，而且对改善预后，提高患者的生活质量也有重要意义。1997年1月至1999年8月我院应用降纤酶治疗心梗36例，进行早期溶栓治疗，取得了显著的疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1　研究对象　本院内科收治并确诊AMI患者72例，并符合以下条件［1］：①持续性胸痛＞0.5小时，含服硝酸甘油不缓解；②相邻2个或更多导联ST段抬高，在肢体导联＞0.1mV，胸导＞0.2mV；③发病12小时以内；④年龄＜70岁。但是：①2周以内有活动性出血、手术、外伤史，心肺复苏或不能实施压迫止血的血管穿刺等；②血压＞180.5/110.5mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或不能除外主动脉夹层动脉瘤；③有出血性疾病或有出血倾向者；④严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤者，不在研究之列。随机分为溶栓组和对照组:溶栓组36例中男22例，女14例，年龄47～68(57±9)岁。梗死部位：前壁10例，前间壁9例，广泛前壁7例，下壁8例，下壁并正后壁2例。对照组36例，男21例，女15例，年龄46～69(58±11)岁。梗死部位：前壁9例，前间壁10例，广泛前壁7例，下壁7例，下壁并正后壁3例。两组在年龄、性别和梗死部位方面均无显著性差异(P均＞0.05)。
1.2　方法　两组均按AMI常规处理，包括卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛、消除心律失常、控制休克、注意饮食、保持大便通畅，用硝酸甘油制剂、1，6二磷酸果糖、β阻滞剂、钙通道阻滞剂和转换酶抑制剂等。溶栓组给予降纤酶［鲁卫药准字(1995)第180002号］(中美合资烟台北方制药有限公司出品),首剂10U加100ml生理盐水静脉滴注，1小时内滴完，每日1次，连续用药3天。溶栓前口服阿司匹林300mg，以后300mg/d，3天后改为75mg/d，持续服用。对照组不用任何溶栓抗凝药物，两组其他治疗无差异。静脉溶栓后12小时测定凝血酶原时间，恢复至治疗前1.5倍以内即开始用肝素50mg加250ml生理盐水，静脉滴注，每日1次，连用5～7天，同时动态观察胸痛缓解情况，每日监测出凝血时间及血小板、心电图(特别是再灌注心律失常情况)和心肌酶谱改变，并根据冠状动脉再通的间接指征［2］判定患者梗死相关动脉是否再通。
1.3　统计方法　计量资料以均数±标准差(±s)表示，行t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。

2　结　果

　　溶栓组胸痛明显缓解或消失出现在治疗后(2.10±1.53)小时，而对照组则出现在(3.89±2.21)小时，两组间存在显著性差异(t=4.00,P＜0.05)。
　　溶栓组36例中出现梗死相关动脉再通30例，再通率为83.33%，2小时内升高的ST段回降＞50%者28例(77.78%)，而对照组无1例出现血管再通表现或2小时ST段回降＞50%。两组间比较有显著性差异(再通χ2=51.43；ST段回降χ2=45.82,P＜0.01)。
　　CK-MB酶峰，溶栓组出现在发病后(12.09±1.76)小时，而对照组则出现在(21.04±3.92)小时，两组间比较有显著性差异(P＜0.01)。
　　溶栓组19例(52.78%)，在溶栓过程中出现再灌注心律失常。其中频发室性期前收缩6例，偶发室性期前收缩6例，室性期前收缩二联律4例，给予利多卡因对症处理室性期前收缩消失。溶栓组2例(5.56%)分别于入院后第3、4天因室颤抢救无效死亡。无1例出现出血、过敏。对照组死亡8例(22.22%)，其中6例死于室颤，1例死于急性左心衰，1例死于心源性休克。两组病死率有显著性差异(χ2=4.18，P＜0.01)。

3　讨　论

　　降纤酶系采用Agkistrodon acutus为原料，经现代生物化学纯化技术得到的高纯度单一组份蛋白酶，是预防和治疗血栓性疾病的理想药物。本品具有纯度高、副作用小、疗效可靠、安全性好等特点，属新型降粘、化纤、溶栓药物。降纤酶能降解血浆纤维蛋白原(Fg)、减少血小板粘附聚集、促进血管内皮细胞释放tPA(组织纤溶酶原激活物)和降低PAI-I(组织纤溶酶原激活物抑制物-1)，使生成的纤维蛋白很快被清除，并能抑制红细胞凝集，缩短红细胞通过时间，从而起到降低全血粘度、抑制红细胞凝集及沉降，增强其变形力及改善微循环作用，加速血栓溶解,使阻塞的血管再通和防止血管再栓塞。
　　在AMI早期，特别是头4～6小时内，有70%～80%患者冠脉有血栓不恒定、处于促凝和溶解的动态过程中，心肌缺血损伤处于可逆状态，因而早期用降纤酶可以促进血栓的溶解并抑制其形成。溶栓和肝素化抗凝，可使冠脉阻塞减轻或再通，改善冠脉血流，增加心肌供氧，使病情得以快速控制，使损伤的心肌得以逆转并恢复其功能。
　　在AMI早期，抗栓治疗时间窗应为头4～6小时内，但近年来认为可适当延长，提出在12小时内都可接受抗栓治疗。由于本组部分患者从发病到就诊时间的延误，因此我们选择时间在12小时以内。疗效观察，治疗组与对照组比较疗效显著。溶栓治疗后冠脉再通率达83.33%，使患者胸痛明显缓解或消失，升高的ST段迅速恢复正常。心肌酶峰提前和半数患者出现再灌注心律失常也是冠脉再通的有力佐证。总之，本组资料显示降纤酶早期溶栓治疗AMI，冠脉再通率高，能改善患者胸痛症状、心脏收缩和舒张功能，减少室性期前收缩发生，提高身体活动能力和生活质量，促进患者早期康复，降低病死率，具有重要意义。且未见出血等副作用，溶栓越早，效果越好，值得临床推广。

作者单位：张恩森（山东省荣成市第二人民医院　264309）
尹敬华（山东省荣成市第二人民医院　264309）
王新本（山东省荣成市第二人民医院　264309）
侯春阳（山东省荣成市第二人民医院　264309）
胡仁典（山东省荣成市第二人民医院　264309）

参考文献
1，中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24(5)：328
2，陈灏珠主编.内科学，第4版，北京：人民卫生出版社，1996.269