门诊2型糖尿病合并高血压患者临床分析

　【摘要】目的：研究门诊2型糖尿病患者合并高血压情况及治疗现状，以进一步加强糖尿病门诊高血压知识宣传教育，提高控制率。方法：选取孝感中心医院2011年1～4月间糖尿病门诊就诊并随访的2型糖尿病患者389例，分析合并高血压患者的性别、年龄分布;收缩压、舒张压控制情况及服用降压药情况。结果：389例2型糖尿病患者中，合并高血压者253例(65.0 %)，男、女高血压构成比差异无统计学意义(P>0.05);无高血压患者平均年龄(57.06±10.48) 岁，有高血压患者平均年龄(58.84±11.3) 岁，差异无统计学意义(P>0.05);收缩压和舒张压控制均理想者仅占38.73%，且二者的控制情况差异无统计学意义(P>0.05);血管紧张素转换酶ACEI抑制剂在门诊2型糖尿病高血压人群用药中占主要地位，复方制剂类旧药用药比例也较大，长效降压药应用有待进一步推广。结论：在临床实践中应加强宣传及改进糖尿病门诊血压控制的重视及降压药用药知识，及早发现糖尿病合并高血压患者，给予积极治疗，减少并发症的发生。
　　【关键词】 2型糖尿病;高血压;降压药;血压控制
　　[ABSTRACT] ob[x]jective： ob[x]jective： To survey the treatment of Xiaogan center hospital outpatients with Type 2 diabetes and hypertension there present situation， to propaganda the knowledge of high blood pressure education in diabetes clinics and improve the control. Methods： Select patients with type 2 diabetes in Xiaogan center hospital from January 2011 to April 2011 diabetes clinics， follow-up and analysis patients with high blood pressure distribution morbidity with gender and age; analysis systolic blood pressure and diastolic blood pressure control and the type of antihypertensive drug medication， frequency. Results：There is no difference between the average age group without high blood pressure and have high blood pressure group average age (χ2=0.82， P>0.05)， so as men and women. systolic blood pressure and diastolic blood pressure are controlled well only 38.73%， there is no statistically significant difference between the both， angiotensin converting enzyme inhibition plays an important role in type 2 diabetes with high blood pressure， more than 46.6% patients take it， and the percentage of compound preparations old medicinal drug proportion also plays an important role， the application of long-term antihypertensive drug needs further promotion. Conclusions：More patients should be paid to improving blood pressure in diabetes clinics and the knowledge drug use.

　　[KEY WORDS] Type 2 diabetes with high blood pressure; Morbidity; Treatment situation

　　多危险因素干预试验(MRFIT)证实，高血压是糖尿病患者死亡的一个独立危险因素，在糖尿病心血管并发症中，高血压不仅发生率高，而且是糖尿病患者心血管事件和微血管病变的一个主要危险因素。本文分析我院2011年1～4月收治的389例2型糖尿病患者合并高血压情况，现报道如下。
　　1　研究对象与方法
　　1.1　研究对象

　　收集2011年1～4月我院糖尿病门诊就诊同时建立门诊病历并随访的2型糖尿病患者389例，均符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断和分型标准。 其中男性143例(36.76%)，女性246例(63.24 %);年龄27～82岁，平均(54.21±11.69)岁;糖尿病病程(2.3±1.5)年;合并高血压患者253例，其中已经冠脉造影确诊合并冠心病患者3例。
　　1.2　方法

　　采用统一的流行病学调查表， 对389例2型糖尿病患者相关内容进行调查，内容包括： 一般项目(姓名、性别、年龄、职业);有无高血压病史;是否规律用药;高血压患者病程中所用的降压药;记录末次就诊血压值，血压测量参照广东省糖尿病流行病学调查协作组[1]的血压测量方法，每个受检者测量3次，取平均值。
　　1.3　高血压病诊断及分级标准
　　1.3.1　高血压病诊断标准

　　按照2009年WHO/国际高血压联盟(ISH)高血压治疗指南规定的标准，收缩压≥140 mmHg 和/或舒张压≥90 mmHg 并排除其他内分泌性高血压等继发性高血压;既往有明确高血压诊断史，目前仍服用抗高血压药者也被诊断为高血压病。
　　1.3.2　血压控制分级
　　按照2009年WHO/ISH和中国高血压降压药物治疗指南(2009) 的所有糖尿病患者的收缩压和舒张压应控制在130/80 mmHg 以下的标准，收缩压<130 mmHg 为控制好，≥130 mmHg 为控制差;舒张压<80 mmHg 为控制好，≥80 mmHg为控制差。
　　1.4　统计学处理
　　采用SPSS16.0统计软件进行统计学处理，计量资料的比较采用t检验或t′检验，计数资料的比较采用Pearsonχ2 检验，符合配对设计的计数资料采用配对χ2检验，检验水准α=0.05。
　　2　结果

　　2.1　2型糖尿病合并高血压患者的性别和年龄分布
　　389例2型糖尿病患者中， 合并高血压者253例(65.0%)，其中男性102例，女性151例，男、女高血压构成比差异无统计学意义(χ2=0.82，P>0.05)。389例糖尿病无高血压患者平均年龄为(57.06±10.48) 岁，有高血压患者平均年龄为(58.84±11.3) 岁，差异无统计学意义(P>0.05)。<40岁31例，合并高血压12例;41～50岁46例，合并高血压24例;51～60岁132例，合并高血压113例;>60岁180例，合并高血压104例。
　　2.2　2型糖尿病合并高血压患者收缩压和舒张压控制情况

　　2型糖尿病合并高血压患者收缩压与舒张压控制情况差异无统计学意义(配对χ2=0.093，P>0.05)，见表1。表1　2型糖尿病合并高血压患者收缩压与舒张压控制情况

　　2.3　2型糖尿病合并高血压患者降压药的服用情况
　　253例2型糖尿病合并高血压患者中69例为新发现高血压患者，253例患者治疗前平均血压为179/105 mmHg，治疗后平均血压为148/96 mmHg，其中有77%用降压药不规律，而这部分患者降糖治疗不规律者仅占13%。单用一种降压药者136例，联合用药者117例(其中2联93例，3联24例)。以ACEI类药和钙通道阻滞剂联用为主， 其次为钙通道阻滞剂+复方制剂、β受体阻断剂+钙通道阻滞剂。2型糖尿病合并高血压患者降压药使用种类及血压控制范围：(1)ACEI类药：依那普利102例，卡托普利36例，贝那普利10例，血压控制范围138～152/85～89 mmHg;(2)ARB类药：厄贝沙坦65例，血压控制范围128～149/82～93 mmHg;(3)复方制剂：复方降压片68例，北京降压0 号17例，珍菊降压片10例，血压控制范围154～172/94～99 mmHg;(4)钙通道阻滞剂：硝苯地平53例，硝苯地平缓释片43例，非洛地平(国产)24例，非洛地平(进口)18例，尼群地平13例，血压控制范围152～163/91～96 mmHg;(5)β受体阻断剂：酒石酸美托洛尔3例，血压控制范围143～156/89～92 mmHg;(6)利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、引达帕胺各1例，血压控制范围162～171/92～99 mmHg。
　　3　讨论

　　英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)[2]发现，初诊2型糖尿病患者38%合并高血压。糖尿病高血压研究(hypertensionin diabetes study，HDS) 表明，45岁左右的2型糖尿病患者中40 %伴有高血压，而75 岁左右的患者中高血压患病率高达60%。我国有研究资料显示，住院2型糖尿病患者合并高血压者患病率分别为45.3%[1]、41.8%[3]、50.6%[4]。
　　本次调查糖尿病患者中合并高血压的构成比为65.0%，糖尿病患者合并高血压的易患因素：共同遗传因素影响;胰岛素抵抗;糖尿病抗氧化作用减弱;自由基产生增多;合并肾病等。本次调查中新发现的高血压患者占27.3% (69/253)，提示糖尿病患者甚至医务工作者对糖尿病合并高血压的认识不够，今后应加大有关知识的普及力度，对糖尿病门诊患者进行常规血压检查，及早发现糖尿病合并高血压患者，给予积极治疗，减少并发症的发生。
　　2009年WHO/ISH制定的高血压治疗指南以及我国卫生部和高血压联盟制定的《中国高血压治疗指南》均强调重视高血压合并糖尿病这一特殊人群，糖尿病患者一旦发生高血压，即列入"高危组"，应立即开始药物治疗，目标血压应降到130/80 mmHg以下。本组中253例2型糖尿病合并高血压患者血压平均在148/96 mmHg左右，仍高于指南中的指标。调查发现糖尿病患者往往不注意监测血压情况，据调查约有77%的患者服用降压药不规则，平时基本不测量血压，降压治疗依从性总体上不如降糖治疗依从性高。本调查中253例2型糖尿病合并高血压患者收缩压≥140 mmHg者占52.2%，舒张压≥90 mmHg者占44.3%，可见2型糖尿病合并高血压以收缩压增高者稍多。由于高血压是糖尿病患者发生大血管及微血管病变的独立危险因素，因此对糖尿病伴高血压者降压治疗应与降糖治疗等同要求，均要“强化治疗达标”。多项研究表明，糖尿病高血压治疗达标有助于提高临床治疗效果，其降低糖尿病大血管并发症危险性的疗效甚至比强化控制血糖更具潜在优势[2,5,6]。本次调查253例2型糖尿病合并高血压患者， 收缩压控制分级好者占47.8%，差者占52.2%，舒张压控制分级好者占55.7%，差者占44.3%，二者无统计学差异，由此可见，2型糖尿病患者收缩压和舒张压血压控制的情况均不乐观。
　　目前认为糖尿病高血压患者的药物是ACEI抑制剂，本文数据显示ACEI抑制剂在门诊糖尿病高血压人群的用药中占主要地位，血压控制平均在138～152/85～89 mmHg，表明该药物剂量还需加大或需联合用药。其次，复方降压片、降压0号和珍菊降压片用药比例也较大，但复方降压片作用相对比较弱，适用于轻度高血压，对于中度及以上的高血压控制较差，血压控制平均在154～172/94～99 mmHg，由于该药价格低廉，大部分患者是在社区医院或药店购买;另外降压0号、珍菊降压片服用者也较多， 该药某些组方成分落后， 且含有利尿药成分(氢氯噻嗪)，噻嗪类利尿药可引起低血钾，使胰岛素分泌减少并降低胰岛素的敏感性，从而加重糖代谢紊乱，另外该药固定的组方成分也使其不能适应高血压个体化的治疗要求，对于糖尿病合并高血压患者，不用此药。钙通道阻滞剂用药：其中硝苯地平片用药比例大，可能与该药价格低廉有关， 大部分患者也是在社区医院或药店购买;非洛地平片由于价格昂贵应用比例较低，血压控制平均在152～163/91～96 mmHg。β受体阻断剂可引起脂代谢紊乱、抑制交感神经，主要为掩盖低血糖反应、还可致周围血管收缩，使已有周围神经血管病患者产生血管痉挛或加重间歇跛行，由于以上原因， 除非同时合并心绞痛或心肌梗死，一般糖尿病合并高血压患者不β受体阻断剂。本次调查结果表明β受体阻断剂仅3例患者应用，这3例均合并有冠心病，表明医生在给患者用药时已经考虑以上因素。
　　总之，本次调查显示我院门诊2型糖尿病患者合并高血压的构成比较高，且新发病例比重大，高血压控制不理想，尚未达到英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)的标准。治疗现状表明，降压药选择的种类基本合理，使用不甚妥当的原因：(1)社区医院开具药物明显偏向一些复方制剂的旧药;(2) 患者自身对药物应用亦存在某些误区，对降压治疗重要性认识不够导致治疗依从性差;(3)新药特别是进口药物虽然降压效果好，但因其价格高，仍难以被多数患者接受。从治疗效果来看，收缩压和舒张压控制的情况均不乐观，严格控制血压与强化控制血糖对糖尿病高血压患者同等重要， UKPDS经过10余年的随访研究表明，强化控制血糖与严格控制血压皆可延缓并发症，降低死亡率。但在临床实践中，对糖尿病患者的血压控制尚缺乏应有的重视，所以关于用药知识及对血压控制的重视还需加强宣传，同时加强患者的自我管理意识，为实施健康教育提供依据[7]。
　　【参考文献】
　　1　广东省糖尿病流行病学调查协作组.2型糖尿病与高血压关系的研究[J]. 广东医学，2001 ,22(6)：468.

　　2　UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes ：UKPDS 38[J].BMJ ,1998,317：703.

　　3　张斌，向红丁，毛微波，等. 北京、上海、天津、重庆四城市住院2 型糖尿病患者糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的流行病学分析[J].中国医学科学院学报，2002 ,24(5)：452.

　　4　庞媛尹. 2 型糖尿病中高血压病分布的研究[J]. 医学文选，2002,21(5)：613.

　　5　Hanssonl L ， Zanchetti A ， Garruthers S G ， et al . Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension ： principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial [J]. Lancet ， 1998 ,351：1755.

　　6　UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes[J].BMJ,1998,317：713.

　　7　陈莉，张侠.初发2型糖尿病健康知识调查分析[J].实用临床医药杂志，2008,14：49-50.