彩色超声多普勒对中重度肾积水经皮穿刺造瘘治疗后肾功能的评论

　【摘要】目的应用彩色多普勒超声 (CDFI)评价不同程度的中重度肾积水肾功能恢复情况。方法 用CDFI检测106例患者134个积水肾经皮穿刺造瘘治疗前后的主肾动脉的阻力指数(RI)，及测量积水肾治疗前后的实质厚度，并与肾穿刺造瘘治疗后24h引流量比较。按积水肾穿刺造瘘后24h引流量分为肾无功能组(<200ml)、肾功能改善组(200～600ml)和肾功能恢复组(>600ml)。对各组肾实质厚度及肾动脉RI进行比较及相关分析。结果 各组之间RI及肾实质厚度比较P均<0.01。肾实质厚度及RI与肾功能呈明显相关性(r分别为0.906、-0.897，P均<0.01)。肾实质厚度<0.28cm或RI>0.83(其中一项符合)诊断肾脏无功能的敏感度为91.3%，特异性为96.2%。结论 当肾实质平均厚度<0.28时或肾动脉RI>0.83时，肾功能基本不能恢复。
　　【关键词】 超声检查，多普勒，彩色;肾盂积水;肾功能;肾造瘘口，经皮

　　穿刺造瘘治疗肾积水是临床上一种有效的方法，能够很快地解除因为梗阻使肾脏压力升高引起肾脏的损害。肾积水程度不同引起的肾功能损害程度不同，经皮穿刺造瘘治疗后肾功能恢复程度亦不同。本研究利用彩色多普勒超声(CDFI)观察肾积水经皮穿刺造瘘治疗前后肾实质厚度及血流动力学变化，并与治疗后肾脏24h尿量比较。探讨CDFI在中重度积水肾脏中功能评估的意义。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象 2008～2010年在我院临床确诊中重度肾积水并经皮穿刺造瘘治疗的患者106例，男77例，女29例，年龄18～68岁，患肾共134个。仪器采用GE VOLUSON 730及GE LOGIQ 9，探头为频率3.5MHz腹部探头。声束与血流方向之间的夹角<60°。
　　1.2 方法 ①CDFI检查：术前检查：患者106例，134个积水肾。利用CDFI经侧腰部显示肾脏长轴，取冠状面，测量肾脏上中下点，测及实质厚度，计算平均数。脉冲多普勒分别取样肾门部主肾动脉(MRA)、肾窦部段动脉(SRA)中段和叶间动脉(IRA)近端及弓状动脉(RA)，获取血流频谱，得到血流收缩期峰值速度(PS)、舒张期速度(ED)、阻力指数(RI)等数据。术后检查：术后2～5天记录以上各项数据。RI值以主肾动脉肾门处测值为标准。②肾脏经皮穿刺造瘘术：患者俯卧位，将患侧腹部垫高，进行局部麻醉，利用B超引导下行积水肾穿刺，在患肾中放置8F硅胶管1根，持续引流，次日开始连续5天记录每日24h的引流尿量。根据24h引流量将积水肾分为3组，即肾无功能组38例(<200ml/24h)，肾功能改善组42例(200～600ml/24h)，肾功能恢复组54例(>600ml/24h)。
　　1.3 统计学方法 肾积水患者经皮穿刺造瘘前后的各项指标比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验。并对肾实质厚度和RI与24h尿量作相关分析。
　　2 结果

　　2.1 造瘘后分组 本组134个积水肾，CDFI及X线检查均符合中重度积水诊断。经皮穿刺造瘘后，按5天的24h引流尿量，计算平均数，按不同的分组标准，134个积水肾分入3组。穿刺前后的实质厚度及RI，见表1。表1 106例肾积水患者经皮穿刺造瘘前后的各项指标比较 (±s)注：肾实质厚度及RI组间两两比较，P<0.01

　　2.2 分组后临床处理 无功能组38个肾脏全部切除，切除术后病理显示切除肾脏实质明显萎缩，肾组织结构呈纤维化、玻璃样改变，正常的肾小球、肾小管结构少见或消失。其它组患肾去除梗阻保留观察远期恢复情况。保肾去除梗阻原发病灶后，在3～6个月复查，肾功能较术前均有不同程度好转。
　　2.3 分组后统计学分析 在本研究中无功能组RI均数为0.802，实质厚度均数为0.28cm。24个RI>0.8的肾脏中有22个肾脏的24h尿量<200ml。利用相关分析显示肾实质厚度及RI与24h尿量存在明显相关性(r分别为0.906、-0.897，P均<0.01)。3组间的RI及肾实质厚度两两比较P均<0.01，3组间的RI及肾实质厚度差异有显著性。诊断试验中，以RI>0. 8或肾实质厚度<0.28cm(其中一项符合)诊断肾脏无功能敏感度为91.3%，特异性为96.2%。
　　3 讨论

　　3.1 肾积水的原因 肾脏积水是由于多种原因(结石、肿瘤、输尿管异常狭窄等)引起的尿路梗阻所致。肾脏排除尿液通路受阻，造成肾内压力增高引起肾盂肾盏扩张。其病理改变是肾脏增大肾实质变薄、萎缩。随着病情的发展肾脏出现缺血，肾内循环血流量减少。如果肾脏中、重度积水得不到解除，患肾实质长期受到压迫，可以引起肾单位的细胞发生萎缩、变性、坏死，使肾实质变薄，患肾内各级动脉的血流灌注下降，血流速度下降，阻力增加，导致肾脏功能的不可逆损害。
　　3.2 CDFI能很好地观察肾脏的实质厚度及肾脏血流情况 利用CDFI对积水肾初步判断肾脏的功能情况已经成为研究热点。温强等[1]报道在术前测量患肾实质厚度>0.5cm，肾脏功能恢复良好，并将0.5cm肾实质厚度作为判断成人积水肾功能可复性的界限。本组研究得出，患肾实质>0.5cm者的肾功能恢复良好，但肾实质<0.5cm的患者中部分患者术后肾功能仍可以改善和恢复。本研究中无功能组的实质厚度均数为0.28cm，并显示肾实质厚度与肾功能具有明显正相关(r=0.906，P<0.01)。若以患肾实质厚度<0.5cm为判断肾脏无功能的标准，敏感度为，特异性为73.1%。若以肾实质<0.28cm为标准，敏感度为82.8%，特异性为96.2%。以肾实质厚度<0.5cm为标准提高了敏感度，但假阳性亦提高了。而治疗肾脏的原则是尽量保留肾脏。因此以降低假阳性为原则，以肾实质<0.28cm判断有无肾功能为佳。
　　根据相关文献报道[2]，肾功能与多普勒血流动力学具有相关性。国内多个文献报道[3,4]以RI>0.8时肾功能基本不能恢复。本研究结果显示，肾脏动脉RI与患肾功能存在明显负相关(r=-0.897，P<0.01)。当患肾RI>0.8时肾脏基本无功能，其病理亦显示肾组织纤维化，囊性变，无或极少正常肾单位。以RI>0.8为标准判断肾无功能时，敏感度为70.3%，特异性为97.9%，RI>0.8时肾基本无功能。但在实际工作中，许多无功能肾脏的RI测值并不>0.83，并且许多的无功能肾脏的血流因各种原因相当难测及。单以RI>0.83判断肾脏有无功能，势必出现很多的假阴性。本组研究发现，肾实质厚度与RI作为诊断标准时，数据有重叠。本组内若以肾实质厚度<0.28cm或RI>0.83(其中一项符合)诊断肾脏无功能敏感度为91.3%，特异性为96.2%。
　　3.3 CDFI对肾功能观察的优势 对肾功能的观察，一般较好的是肾图检查，但现在开展肾图检查的医院极少，大部分医院无法进行肾图检查。X线亦可以利用肾脏显影情况判断肾功能情况，但国内张杰等[4]报道不显影肾中仍然有部分肾脏功能可恢复或改善，单纯X线显影检查肾功能并不可靠。而CDFI检查肾脏快速，无创，可反复性强，可以对积水肾多个指标进行观察，以判断肾功能情况。本研究发现，肾实质厚度及RI均与肾功能具有明显相关性。以肾实质厚度<0.28cm或RI>0.83(其中一项符合)诊断肾脏无功能具有较好的敏感性和特异性。CDFI评价中重度积水肾的肾功能具有重要临床意义。
　　【参考文献】
　　[1] 温强，李芳，刘同才，等.肾积水肾功能可复性研究[J].中国医科大学学报，1996，25：536-538.

　　[2] Platt JF. Advances in ultrasonography of urinary tract obstruction[J]. Abdom Imaging，1998，23:3-9.

　　[3] 姚启盛，王晓康.彩色多普勒超声在肾积水肾功能可复性预测中的价值[J].中国超声医学杂志，1996，12(10)：5-7.

　　[4] 张杰，何上进，陈孝义,等.彩色多普勒超声对肾积水不显影的肾功能评估及其意义[J].中华泌尿外科杂志，2006，27(3)：155-157.

　　[5] 苏光明，夏隽，祝莉，等.轨迹法在超声诊断肾积水中的应用[J].中国超声医学杂志，2002，3(4)：284-285.

　　[6] 于三新.肾积水的彩色多普勒能量图分析[J].中国超声医学杂志，2001，2(9)：39-40.