腹腔镜胆囊切除术后胆样绞痛20例报告

　　【摘要】 目的：探讨导致腹腔镜胆囊切除术后胆样绞痛综合因素。方法：对我院1997年至2005年3 100例腹腔镜胆囊切除术(LC)中出现术后阵发性上腹绞痛20例病例术前、绞痛发作后及出院后1 a~3 a的症状、体征及辅助检查结果进行分析。结果：均发生在复杂的LC，属手术局部可逆性功能性改变，保守治疗疼痛消失，随访1 a~3 a正常。结论：LC术后胆样绞痛可能是功能性多种因素所致胆道平滑肌痉挛;Oddi括约肌功能失调所致，对症处理即可。
　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术后;胆样绞痛;胆道平滑肌痉挛;Oddi括约肌功能失调
　　随着LC手术例数增加，技术不断成熟和手术适应证的逐渐放宽，也提高了医生对术后并发症的认知度。笔者对1997年至2005年施行的3 100例 LC术后20例典型的阵发性上腹绞痛(占0.64%),现总结报告如下。
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料
　　LC 3 100例，男810例，女2 290例。年龄17岁~71岁，平均年龄51岁。术前均多次B超，临床确诊为急、慢性结石性胆囊炎及慢性胆囊炎并胆囊息肉行LC。其中较复杂的LC 650例(急性、亚急性结石性胆囊炎289例，颈部结石嵌顿291例，Calot三角胼胝性粘连并胆囊萎缩70例)。
　　术后20例典型的阵发性上腹绞痛，男性6例，女14例。年龄48岁~61岁，平均年龄54岁。均为较复杂LC ，手术后证实急性、亚急性胆囊炎并颈部结石嵌顿10例(结石直径0.5 cm~0.8 cm)。Calot三角胼胝性粘连6例，粘连严重的慢性胆囊炎胆囊息肉4例。均发生在术后48 h~72 h，出现反复发作性上腹绞痛，向肩背部放射，酷似胆绞痛。每次持续2 min~10 min左右，对症处理后症状消失。无黄疸及发热，10例B超左上腹胆囊床仅少量局限性积液，肝内外胆管无扩张，胆总管无结石，血、尿淀粉酶正常，ECG正常,无行MRCP、ERCP指征。处理方法：解痉、利胆;扣背协助咳嗽以促进胆囊床积液吸收;进高脂饮食促进胆汁分泌以协调胆道功能，保守治疗3 d~6 d疼痛消失。
　　1.2 方法

　　常规LC：分离胆囊底体部粘连后，遵循始终紧贴Hartmann囊及壶腹部为标志解剖胆囊管的原则，钝性和电切分离交替进行，常规钛夹、电凝止血，炎症、粘连严重者Winslow孔置引流管。
　　2 结果

　　20例LC术后胆样绞痛皆为手术局部炎症明显、粘连严重，Calot三角解剖较困难，手术时间(25 min~50 min ,平均42 min)较长者。B超肝内外胆管无扩张，胆总管无结石，血、尿淀粉酶正常， ECG正常。保守治疗3 d~6 d疼痛消失，出院。随访1 a~3 a，无上腹绞痛，B超检查肝内外胆管无扩张，胆总管无结石。
　　3 讨论

　　郑万海等[1]认为LC术后上腹疼痛不适与胆道动力障碍有关。而胆囊切除术后胆道动力障碍(PCBD)与Oddi括约肌痉挛、胆管壁顺应性、胃泌素分泌增多有关。本组20例LC后胆样绞痛术前肝功指标均正常，HBsAg阴性，B超肝内外胆管无扩张，胆总管无结石，否认黄疸及胃病史。术后48 h~72 h出现阵发性上腹绞痛，无黄疸及发热，无腹膜炎表现。10例B超左上腹胆囊床仅少量局限性积液，肝内外胆管无扩张，胆总管无结石，血、尿淀粉酶正常，ALT、AST、TBIL、DBIL均正常范围，尿胆红素(-)，ECG正常。无行MRCP、ERCP指征。复习手术录像无副损伤。保守治疗3 d~6 d疼痛消失。术后随访1 a~3 a，再无上腹绞痛，B超检查肝内外胆管无扩张，胆总管无结石。而本组胆样绞痛均为手术局部炎症明显、粘连严重，Calot三角解剖较困难，手术时间较长，手术局部创伤较大者。因此我们认为本组20例LC术后胆样绞痛可能是多种因素所致胆道平滑肌痉挛或Oddi括约肌功能失调所致。
　　LC后上腹绞痛的因素：胆管残余结石;电凝、电切产生胆管壁的热传导效应;胆囊三角区积液刺激胆道平滑肌痉挛;复杂LC时Calot三角解剖牵拉挤压推撕及电凝时间过长致局部组织过度水肿涉及胆道组织;腹腔引流管过硬或放置不当刺激胆管;PCBD;胆道感染梗阻;肝外胆管损伤或夹闭;急性胰腺炎等。由于胆道残余结石梗阻胆道感染以及胆道损伤所致腹痛保守治疗是难以缓解甚至是无效的，同时可以出现发热、黄疸、腹膜炎等症状体征，血清酶学检查异常，B超、ERCP或MRCP即可明确诊断。本组20例LC后胆样绞痛虽10例为颈部结石嵌顿，6例为Calot三角粘连严重但结石均≥0.5 cm，手术中壶腹与胆囊管解剖较明确可排除医源性胆道损伤及胆道残余结石之可能，且术后症状体征、血清酶学及多次B超均不支持，经保守治疗3 d~6 d绞痛消失。随访1 a~3 a再无绞痛发作，多次复查B超肝内外胆管无扩张，未发现结石。我们认为本组20例LC后胆样绞痛与较长时间电凝、电切产生胆管壁的热传导效应;胆囊三角区积液刺激;复杂LC时Calot三角解剖牵拉挤压推撕及电凝时间过长致局部组织过度水肿刺激胆道组织;腹腔引流管过硬或放置不当刺激胆管等功能性因素有关。这些因素均可能引起胆道平滑肌痉挛，加重了PCBD的症状，所以表现为LC术后胆样绞痛。以上这些因素随着胆道周围组织水肿消失、积液的吸收、引流管的拔除等刺激因素的解除，再结合合理及时的综合对症处理，3 d~6 d后胆样绞痛消失，随访1 a~3 a，再无上腹绞痛，B超检查肝内外胆管无扩张，更排除了胆管壁电灼伤远期瘢痕狭窄。
　　本组LC术后胆样绞痛17例发生在前2 100例中，另3例发生在后1 000例。分析原因随着镜下解剖的进一步熟悉及电刀技术运用的提高，局部解剖及电凝时间减少，LC术后胆样绞痛及其他并发症均明显减少。
　　我们认为减轻手术局部的组织创伤是减少LC术后胆样绞痛的关键，措施：熟悉镜下解剖，减少手术操作无效动作;Calot三角解剖牵拉推撕操作轻柔、稳准;减少电凝频率及时间，尤其是Calot三角及胆管周围组织的解剖;避免过度电凝组织;术后有效的放置局部引流。LC术后48 h~72 h出现胆样绞痛，B超及辅助检查正常，能排除术中胆道损伤，即为功能性多种因素所致胆道平滑肌痉挛或Oddi括约肌功能失调所致，对症处理即可。
　　【参考文献】
　　[1]郑万海，李国庆.马玉春等腹腔镜胆囊切除术后胆道动力障碍的研究[J].中华肝胆外科杂志2001，7718719.