儿科上呼吸道感染在社区全科门诊中抗生素应用情况的调查分析

作者：高燕

　　【摘要】 目的 评价本街道各社区卫生服务机构全科门诊儿科处方中抗菌药物的利用情况，为针对儿童的抗菌药物应用和管理提供依据。方法 对我街道各社区卫生服务中心(站)2008年1月至10月全科门诊中儿科门诊处方中抗菌药物的品种、应用率、联合用药情况等数据进行统计、分析。结果 全科门诊抗菌药物应用率达97.37%;抗菌药物联用率达11.35%;使用频率高的为β-内酰胺类抗生素。结论 我街道各社区卫生服务机构全科门诊儿科抗菌药物应用频率偏高，存在无指征用药现象。建议建立健全抗菌药物分级管理制度，以促进抗菌药物的合理应用。
　　【关键词】 全科门诊儿科用药;抗菌药物;合理用药

　　为评价社区卫生服务机构全科门诊儿科处方中抗菌药物的利用情况，笔者回顾分析2008年1月至10月全科门诊的儿科处方，总结如下。
　　1 资料与方法
　　资料来源于我街道的一个社区卫生服务中心和13个社区卫生服务站的西药房2008年1月至10月的全科门诊的儿科处方。随机抽取各社区卫生服务机构每周2张处方，共计1 520张处方。就抗菌药物处方数、种类、应用率及每一种抗菌药物的处方数、应用率、二联与二联以上应用抗菌药物的处方数进行统计、分析。
　　2 结果

　　2.1 抗菌药物的应用情况 在全部1 520张处方中，抗菌药物处方共1 480张，占总处方数的97.37%，排序前10位抗菌药物中，β-内酰胺类占6种。口服抗菌药物处方占抗菌药物处方总数的22.18%，注射用抗菌药物处方占抗菌药物处方总数的77.82%。其中静脉注射抗菌药物处方占抗菌药物处方总数的76.56%，肌肉注射抗菌药物处方占抗菌药物处方总数的1.26%。抗菌药物二联及二联以上处方168张，应用率占抗菌药物处方总量的11.35%。
　　2.2 抗菌药物联合应用情况

　　2.2.1 合理联用 在本次调查的处方中，多为二联，少有三联(三联处方为6张)。(1)抗菌药物联用可以扩大抗菌谱范围。如阿莫西林与头孢呋辛联用，青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用。阿莫西林为半合成青霉素类，抗菌谱广，对革兰阳性和阴性菌如淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、百日咳杆菌都有效，但对耐青霉素的金葡菌无效。头孢呋辛为第二代头孢菌素类，高效广谱，对革兰阳性菌及绝大多数革兰阴性菌有较强的抗菌活性，并有耐β-内酰胺酶的性能。二者联用既发挥了协同抗菌作用，提高疗效，又扩大了抗菌谱。可对敏感金黄色葡萄球菌与耐药金黄色葡萄球菌双重起效，有相加作用。(2)一般认为繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂合用可产生拮抗作用。但临床研究表明大环内酯类药物与β-内酰胺类药物联合应用对社区获得性肺炎非常有效。肺炎支原体感染临床大环内酯类抗生素。此次处方调查中，阿奇霉素应用频率较高。阿奇霉素作为新一代的大环内酯类药物，对肺炎支原体的作用优于红霉素，是大环内酯类药物作用强的，有半衰期长，胃肠道反应轻等特点。在此次调查的处方中阿奇霉素和β-内酰胺类药物联合用药较多。如阿奇霉素和头孢曲松联合应用治疗社区获得性肺炎。阿奇霉素抗菌谱广，对革兰阳性菌有较强的作用，对革兰阴性菌及支原体、衣原体、军团菌的作用也较强。阿奇霉素除了抑制细菌蛋白质的合成外，还具有很强的细胞内穿透作用，同时可破坏某些微生物的细胞壁和胞浆膜的完整性，还可能影响到细菌的主动流出系统，使药物在菌体内有较高浓度。头孢曲松属β-内酰胺类药物，抗菌谱广，对溶血性链球菌、肺炎球菌作用强，对多种革兰阴性菌作用强，并且对革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶稳定，但是对支原体不敏感。二者联合应用可起协同抗菌作用，阿奇霉素抑制细菌生物被膜形成，清除生物被膜细菌，当生物被膜被阿奇霉素破坏后，头孢曲松就能发挥强大杀菌作用，将细菌清除。因此，临床上先使用快速杀菌剂，然后再使用抑菌剂可以获得更好的效果。
　　2.2.2 不合理应用 (1)给药方案不合理：如阿奇霉素片口服应每日一次0.25～0.5 g，连用5天。处方给药每日二次，连用3天。头孢类抗生素给药原则是一日量分次给药，而常规采用一次给药量，因剂量过大，将会增加不良反应发生率。(2)配伍不当：如诊断消化不良给头孢克洛分散片加贝飞达(双歧三联活菌胶囊)。前者为抗菌剂，后者为三联活菌，二者合用必须间隔1 h以上。(3)重复用药：如头孢呋辛钠加头孢克洛分散片，加服一次;输阿奇霉素针加阿奇霉素颗粒，这样破坏了药物的体内过程，既增加了耐药性的产生，又增加了患者的负担。(4)滥用抗生素：如诊断上呼吸道感染，用头孢克肟干悬剂加尼美舒利，或者步10%葡萄糖氯化钠100 ml+头孢呋辛1 g，第二步0.9%生理盐水100 ml+炎琥宁，尼美舒利颗粒1盒，或者头孢呋辛克洛分散片+小儿感冒宁等。
　　3 讨论

　　我街道的社区卫生服务机构多，本街道的社区卫生服务中心为全市大社区卫生服务机构，在全科诊疗中儿科患儿较多。因此，分析我街道社区卫生服务机构全科门诊儿科处方抗菌药物的利用情况具有一定的代表性和临床指导意义。
　　本街道社区卫生服务机构全科门诊儿科抗菌药物应用率为97.37%，大大超过了卫生部提出的控制在50%以下的标准。抗菌药物二联及三联应用占抗菌药物处方总数的11.35%。全科门诊儿科抗菌药物的应用率偏高，不符合儿科社区门诊以呼吸道感染，特别是上呼吸道感染疾病为主的现状。《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出：急性上呼吸道感染是常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可。少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，方可予以抗菌治疗。所以，临床社区医生在选择抗菌药物时，应根据初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，社区门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作，减少无指征用药现象。
　　含口服抗菌药物的处方数占抗菌药物总处方数的22.18%，注射用抗菌药物处方占抗菌药物处方总数的77.82%，注射用抗菌药物应用率高。主要是全科门诊中儿科患儿以婴幼儿为主，家长期盼患儿早日康复的心情较为迫切，另外有些家长认为患病初期，自己先在药店拿些药给患儿吃就可以了，等到疗效不理想时到社区门诊或医院来就应该打针才有效果，因此有些家长要求静脉给药。社区医师则认为静脉注射药物纯度高、作用强、起效快，治疗效果优于口服给药，又为迎合家长的要求，因此哪怕是普通感冒发热也多选择静脉给药，这样既增加了医疗费用，加重患儿家庭的经济负担，还有可能产生相关的不良反应。
　　从此次处方使用频率显示，全科门诊儿科抗菌药物使用种类以β-内酰胺类抗生素为主，其次为大环内酯类抗生素。通过对我街道社区卫生服务机构儿科抗生素使用情况分析发现，儿科用药确实存在一定程度的不合理现象。故建议基层社区卫生服务机构制定合理的儿科抗生素使用规范，将抗菌药物分为一线、二线、三线，并建立监测机构。同时对不同个体选择合适的给药方案，联合用药要严格掌握适应证，以一、二联为主，杜绝四联五联的出现。加强社区医生的培训，将抗生素使用纳入社区卫生服务机构医疗质量管理考核范畴。另一方面加强各社区卫生服务机构西药房的监管和管理作用，多方面了解抗生素使用知识、药物的理化性质以及配伍禁忌，把好处方质量关，对不合理使用抗生素提出合理化建议，达到社区合理利用抗生素治疗，杜绝抗生素滥用的目的。
　　总之，抗菌药物是社区门诊应用为广泛的一类药，合理应用可以治愈和挽救患者的生命，但不合理的应用甚至滥用会导致一系列的危害，如诱发耐药菌的产生，引起严重的不良反应和人体器官损害，导致二重感染等。通过这次调查分析，建议社区医生一定要遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，明确联用效果，依据药物药效学原理和药动学特点，有针对性地、适当地选用相应的抗菌药物或联合用药;并将门诊药敏试验开展起来，根据药敏试验结果选用药物。另外，还要加强建立健全抗生素分级管理制度，促进合理用药，提高基层医疗卫生服务水平。